ארכיון

הלוצינציות (הזיות)

נכתב ע"י פרופ. לוין

מקור המושג

המושג הלוצינציות הופיע כבר ב-40-120 לפני הספירה עת ה-ASCLEPIADES הרומי הבחין בין מה שאנו מכנים היום הלוצינציות ודלוזיות.

Asclepiades 171 – 110 BC

המילה הלוצינציה עצמה מוצאה במילה לטינית שמשמעותה לשוטט ברחבי הנפש", באנגלית היא נמצאת בשימוש משנת 1572, ולפסיכיאטריה הוכנסה בשנת 1837 ע"י ESQUIROL, שתיאורו אותה משמש בסיס להגדרתה עד היום דהיינו כתפיסה חושית המתרחשת ללא גירוי חיצוני מקביל.

Jean-Étienne Dominique Esquirol 1772 – 1840

הלוצינציה בד"כ נחשבת לתסמין פסיכיאטרי המופיע במצבים פסיכוטיים פונקציונלים: כגון סכיזופרניה, פסיכוזות פונקציונליות קצרות, דיכאון פסיכוטי ועוד, במצבים פסיכוטיים על רקע אורגני כמו: מצבי הרעלה תרופתית, נטילת סמים שונים כמו L.S.D. (כאן מעניין לקרוא את תאוריו המרתקים של  HOFFMAN, ממציא ה-L.S.D. אודות חוויותיו המרתקות תחת השפעת חומר זה), גידולים מוחיים שונים, אלכהוליזם, לופוס אריטמטוזיס, הפרעות אנדוקריניות שונות, שינויים אלקטרוליטריים, עגבת ועוד.

Albert Hofmann 1906 –2008

עם זאת יש לזכור שההלוצינציה מתרחשת גם במצבים נורמאליים כבחלום, בטקסים דתיים (שם יתכן אולי להבינה כמצב דיסוציאטיבי), במצבי אבל, בידוד, חוסר שינה, בפזה לקראת שינה והתעוררות (הלוצינציות היפנוגוגיות והיפנופומיות) , בתופעה של "כמעט מוות"  (תופעה מרתקת זו, נחקקה ע"י SREVENSON שבדק 78 איש נורמאליים שעברו חוויה של "כמעט מוות" בעיקר נפגעי תאונות שעברו החייאה, אלו תארו חוויות אוטוסקופיות בד"כ נעימות בהם הם רואים את גופם מנקודה אחרת במרחב, סצנות רבות בחייהם שחלפו לנגד עיניהם במהירות, תופעות של זיכרון פאנורמי, תופעות שכללו תחושות של איחוד עם הטבע, הופעת אאורות או "הילות", תחושת מעבר דרך מנהרה ועוד), ובמצבים שונים בילדים. נראה שהיקף התופעה ההלוצינטורית במצבים נורמאליים הינו רחב יחסית.

הדמיה של תופעת ה"כמעט מוות"

STEVENSON   סקר מחקרים בהם דווח כי 14% מ-17.000 נבדקים נורמאלים דיווחו אודות חוויות הלוצינטוריות, ברובן המכריע הלוצינציות ראייה. ראה  Am.J. Psychiat. 1983

נציין שממצא זה נוגד דעה הרווחת אצל אנשי בריאות הנפש הרואה בקיום הלוצינציות תסמין "כבד". 

דעה רווחת אחרת שאינה תמיד תופסת הינה שהלוצינציות "אמיתיות" (שהאדם משוכנע בקיומן) מופיעות רק במצבים פסיכוטיים, כך Ai-Issa וחבריו פרסמו ב- Br.J.Psychiat בשנת 1977 ובשנת 1988 תיאורי מקרים של גבר ואישה הודיים בהם הופיעו הלוצינציות שאנו נוטים לכנות אמיתיות. הן הגבר והן האישה היו במצבים דיסוציאטיביים הקשורים בפולקלור מסורתי. דעה זו מקבלת תימוכין ע"י Rack שדיווח בשנת 1982  בספרו

Race culture and mental disorders

כי הסיבה העיקרית להלוצינציות (גם אמיתיות) בנשים אסייתיות צעירות (בעיקר בגיל הנעורים)  הינה היסטריה ולא סכיזופרניה.

אם נסכם עד כה, אנו רואים כי התופעה ההלוצינטורית רחבה בהרבה ממה שבד"כ מקובל להניח, וכי ההבדלה המסורתית בין הלוצינציות אמיתיות ולא אמיתיות אינה תמיד תופסת והיא תלויה לא פעם גם ברקמה התרבותית של האדם החווה את ההלוצינציות.

מעניין לציין כאן כי בשל היקף התופעה ההלוצינטורית ושכיחותה הרי שסטיבנסון ב-Am. J. Psychiat משנת 1983 הציע לבנות הציע לכנות הלוצינציות בכלל Idiophany.

Idios  מלשון פרטי (ז"א תופעה שהכלל אינו חווה אותה) ו-phany מלשון הופעה, ולהשאיר את הכינוי הלוצינציה למצבים עם פתולוגיה נפשית ברורה (ראה למטה תקציר באנגלית).

אתיולוגיה ופסיכופתולוגיה.

יש להודות כי אין בידנו עדיין ידיעה ברורה אודות הסיבות והפתוגנזה של ההלוצינציה. עובדה המוצאת את ביטויה בשפע התיאוריות הנוגעות לאתיולוגיה ולפסיכופתולוגיה.

המודלים התאורטיים להלוצינציות כוללים את:

קבוצת המודלים הפסיכופיזיולוגיים

קבוצת המודלים הביוכימיים,

קבוצת המודלים הפסיכולוגיים (פסיכודינמיים וקוגניטיביים).

קבוצת המודלים הפסיכו פיזיולוגיים:

קבוצה זו כוללת את ג'קסון הרואה את מקור ההלוצינציה בשחרור מעכבות עליונות (קורטיקליות), והופעת פעילות מרמה נמוכה יותר.

ווסט (1962) מציע את מודל "השחרור הפרצפטואלי" הגורס כי קיימת הפרעה בקלט ו/או ב"מערכת הבקרה", במקביל לקיום רמת עוררות גבוהה בקורטקס, והופעת פרצפטים מוקדמים כהלוצינציות.

באותה שנה הציע גם אורטס מודל דומה, ואילו פיינברג גם הוא באותה שנה פורייה הציע כי ההלוצינציות מבוססות על חוסר הבהירות והדו משמעות של סביבת הרקע של החולה המביאה לפרשנות שגויה של הגירוי השמיעתי.

מארצי (1985) הציע מודל שהוא כינה מודל הדיסוציאציה הנאורופיזיולוגית המעלה אפשרות של כניסת שנת R.E.M לתוך הערות בעת הופעת הלוצינציה ואף הציע טפול במצב ע"י ניתוק כירורגי של העצבים הסימפטיים המספקים את הבלוטה הפינאלית.

חוקרים אחרים הציעו: חוסר איזון סנסומוטורי (פישר), השלכת הדמיון מחוץ לסובייקט הרואה אותו בנפרד מהמשליך, במקביל לקיום רמת עוררות קורטיקלית מוגברת (ארביק), ועוד.

כיוון אחר הוא של חיפוש אזורי מוח השותפים בתופעה ההלוצינטורית. כך נמצאה ע"י Positron Emmission Tomography   צריכה מוגברת של גלוקוז באונות הטמפורליות בעת הלוצינציות.

כיוון נוסף הוא מציאת מתאם בין התופעה ההלוצינטורית ופרמטרים מוטורים או סנסורים שונים. מחוץ למערכת העצבים המרכזית. כך מצאו Shimizu ו- Lnouye בשנת 1970 כי בקרוב ל-50% מהחולים הסכיזופרנים -מתקיימת הפעלת מיתרי קול בעת ההלוצינציות. חוקרים אלו מצאו כי תחילה יש עדות באמצעות אלקטרומיוגרם (E.M.G) להפעלת מיתרי הקול ואח"כ (כשנייה וחצי) מופיעות ההלוצינציות.

(נ.ב. האלקטרודות הושמו בשרירי הקריקוטרואיד הסטרנוהיואיד ואורביקולריס אוריס).

Bick וחבריו בדקו שכיחות תופעה זו ומצאו כי ב-14 מתוך 18 סכיזופרנים הלוצינטוריים נמצאה הפעלה סב-ווקלית של המיתרים בעת ההלוצינציות. חוקרים אלו הראו גם כי ב-18 מתוך 21 מתנדבים, בהם הושרו הלוצינציות בהיפנוזה נמצאת סב-ווקליזציה.

המחברים מניחים כי החולה הסכיזופרני משליך החוצה סב-ווקליזציות אלו, המשתחררות עקב חוסר אינהיביציות קורטיקליות מסוימות. הם מציעים כי יתכן שבנוסף למעורבות טמפורלית בתופעה ההלוצינטורית קיימת גם חוסר עכבה באזור פרונטלי.

קבוצת המודלים הביוכימיים.

כאן ניתן להציב מודלים רבים, כך הוצע שלדופאמין תפקיד מרכזי (למשל מתן L – דופא לחולים פרקינסונים, עלול להשרות הלוצינציות) בהשראת הלוצינציות כמו גם לרמות נמוכות של סרוטונין (L.S.D. דומה במבנהו לסרוטונין והוא מעכב את קצב תחלופת הסרוטונין).

כמו כן יתכן שלמערכות הכולינרגית, הנוראדרנרגית ועוד מעורבות בתופעה זו. לא נרחיב כאן בתחום זה.

קבוצת המודלים הפסיכולוגיים.

כאן ניתן למנות את התיאוריות הפסיכודינמיות מחד והמודלים הפסיכולוגיים הקוגניטיביים מאידך.

התאוריות הפסיכו דינמיות.

אלו מדגישות לרוב את הערך האדפטיבי של ההלוצינציות ( Beverly 1924  ו-Bender, Sheman 1970). הפסיכואנליזה הסבירה אותן תחילה כחזרות ישירות או סימבוליות של טראומות נפשיות מוקדמות (ברויר ופרויד 1895), ובהמשך כחדירת פרה מודע או תת מודע למודע  על מנת לענות על צרכים פסיכולוגיים הלובשים צורה של תפיסה חושית מושלכת.

קמרון בשנת 1963 וארייטי בשנת 1955 ראו את ההלוצינציה כרגרסיה מרמה חשיבתית לוגית לרמה חשיבתית נמוכה יותר, קרי חשיבה פרטצפטואלית, ארייטי טען בנוסף שאצל סכיזופרנים כרונים תתכן פזה מקדימה להלוצינציות (הוא כינה אותה פזה של Listning Attitude – ראה כתבה אחרת על טיפול נשכח בהזיות המביאה קטע מספר של ארייטי בנושא זה). ראה בנושא זה את הכתבה אודות גישה טיפולית נשכחת בהזיות.

Lsakower בשנת 1939 ראה בהלוצינציות ביטוי לביקורת עזה של הסופראגו. ביון פירש את ההלוצינציות כתוצר של הזדהות השלכתית בה יש השלכה ואקספולציה מסיבית של אוביקטים ביזריים כלשונו שהם אובייקטים "רעים" ראשוניים שהופנמו.

בין המודלים הפסיכולוגיים הקוגניטיביים.

נזכיר את (Goldstone (1962  ו-(Sarbin  (1967    שהניחו כי מאפיינים קוגניטיביים מסוימים יכולים להיות מזוהים בתופעה ההלוצינטורית דבר שתורם להבנה מדוע החולים מפרשים מחשבות פנימיות כאירועים המתרחשים בסביבה החיצונית. שניהם הסבירו את ההלוצינציות כמיס-אינטרפציות של דימויים המופיעים בערוץ תחושתי שאינו מועדף ע"י החולה.

אלפרד הילברון וחבריו דיווחו בשנת 1983 כי אכן אנשים עם הלוצינציות שמיעה בוחרים להשתמש פחות בערוץ שמיעתי לעומת החזותי בעת שהם מדמיינים. עם זאת לא נימצא כי בעת שחולים אלו משתמשים בערוץ השמיעתי הרי שעוצמת או בהירות דימוייהם פחתה. קבוצת חוקרים זו השוותה Process מול Reactive סכיזופרניה (מדובר בחלוקה ישנה של סוגי הסכיזופרניה כאשר הסוג הראשון  קשה מן השני) ומצאה כי חולים המאובחנים כ-Process סכיזופרניה מתקשים באיתור מרחבי של קולות וככלל מתקשים ביצירת דמיון בעל חיות טובה בערוצים השמיעתי או החוויתי. הממצאים האחרונים מתאימים במידה מסוימת לאינטרפרטציות של Sarbin  ו- Goidstone  משנת 1962 שהסבירו את ההלוצינציות כמיסאינטרפטציות של דימויים המתרחשים בערוץ תחושתי שאינו מועדף ע"י החולה.

בשנת 1977 בדקו Starker וBret  הקשרים בין דמיון שמיעתי והלוצינציות ומצאו כי אין הבדל ביכולת השליטה והחיות של הדמיון השמיעתי המופק בידי סכיזופרנים עם הלוצינציות, סכיזופרנים ללא הלוצינציות, ונורמאלים. עם זאת מצאו כי בסכיזופרניה הלוצינטוריים יש פחות חיות ופחות שליטה בדמיון שמיעתי בפרמטרים בינאישיים בעלי משמעות רגשית חזקה. חוקרים אלו מצאו גם שאין הקשר בין כמות החלימה וקיום ההלוצינציות בחוליהם.

Hoffman ב1986 הציע כי הלוצינציות קול מתרחשות מפעילות חשמלית מוחית אקראית של מנגנונים מוחיים לעיבוד דיבור ((speech היוצרים מה שכינה ""Parasitic Memories החודרים למודעות החולה. מאחר ואלו לא צפויים החולה חווה אותם כזרים לו ומייחסם למקור חיצוני. David ב1994 טען לחסר תפקודי במנגנוני עיבוד הדיבור (speech-processing mechanisms) כאשר מיקום החסר תורם לסוגים השונים של החוויה ההלוצינטורית  כמו הלוצינציות, thought echo או thought broadcast

Frith  ב1992 הציע כי הדיבור הפנימי של החולים הסובלים מהלוצינציות  הינו נורמאלי אך יש פגם במוניטור פנימי של הדיבור התורם לכך כי הדיבור יחווה כחיצוני. Bentall ב 1990 כי מנגנוני עיבוד הדיבור בחולים עם הזיות הם תקינים אל ישנן הטיות (biases של אמונות וגישות attitudes) ספציפיות הקשורות בתפיסת הדיבור הפנימי. במצב זה דיבור זה נחווה כחיצוני. נציין שאין תמיכה מספקת לתמוך באי אילו מגישות אלו.

טיפול

ניתן לחלק את הטפולים בהלוצינציות לטפולים ביולוגיים ותרופתיים, לטפולים התנהגותיים ולטפולים פסיכותרפויטיים העושים בעיקר שימוש בספירות הרגשיות – קוגניטיביות.

הטפול התרופתי.

זה כולל לרוב טפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות החוסמות פעילות דופאמינרגית או טפולים תרופתיים ספציפיים להלוצינציות ממקור שאינו "פונקציונאלי", מעניין להזכיר כאת את ממצאו של Lingiaerde שדיווח על יעילות מתן Estazolam, דריווט בנזודיאזפיני בחולים סכיזופרנים הלוצינטוריים שלא הגיבו למתן תרופות אנטי פסיכוטיות בלבד (התרופה ניתנה במקביל לתרופות אנטי-פסיכוטיות). כמו כן נעיר שנוסה מתן ליתיום ותרופות מייצבות אחרות ביעילות מסוימת.

הטפול הביולוגי שאינו תרופתי:

זה כלל בעבר מגוון של טפולים כירורגיים,מתן נזעי חשמל (ECT), אינסולין ועוד ביעילות קטנה לבד ממתן ECT במצבים בהם ההלוצינציות הינן חלק ממחלות אפקטיביות.

לאחרונה דווח על יעילות אפשרית של טיפול בגירוי מגנטי איטי מעל הקרקפת בתדירות של 1Hz. (טיפול בתדירות זו גורם בדרך כלל לעיכוב הפעילות העצבית). הטיפול מכונה Trans Cranial Magnetic  Stimulation או בקיצור .TMS הטיפול נעשה על ידי  מתן גירוי לאונה הטמפורופריאטלית משמאל בחולים המדגימים  הלוצינציות שאינן מגיבות לטיפול המקובל. טיפול זה עדיין מחקרי אך יתכן ויתפוס את מקומו בעתיד. ראה תקציר אודות מטא-אנליזה שנערכה בטיפול זה למטה.

מעניין כי בוצע לאחרונה מחקר מעקב חלוץ בן ששה החודשים בכדי להדגים את היעילות של rTMS (טיפול TMS הניתן באופן חוזר או רפטיטיבי בלעז) בתדירות גבוהה בהנחיית אנטומית ותפקודית של דימות תהודה מגנטית (fMRI). אחד עשר חולים עם סכיזופרניה (על פי DSM-IV) טופלו במחקר זה בתדירות גבוהה (20 הרץ) בrTMS במשך  יומיים, והיו במעקב במשך 6 חודשים לאחר מכן. אזור היעד זוהה על ידי fMRI  כאיזור ההפעלה הגבוה ביותר לאורך חלקה האחורי של קליפת המוח הטמפורופריאטלית משמאל במהלך משימה שפתית. נצפתה הפחתה משמעותית בחומרה הגלובלית ובתדירות של הזיות השמיעה בין המדידה הבסיסית והיום ה-12 לאחר הטיפול. בשני חולים הזיות השמיעה נעלמו לחלוטין במעקב שנערך  6 חודשים לאחר הטיפול. הטיפול נסבל היטב על ידי כל החולים. המחברים מסכמים כי זהו המחקר הראשון בו דיווח טיפול מוצלח של הזיות שמיעה במתן rTMS בתדירות גבוהה של 20 הרץ. המחברים טוענים כי היעילות לטווח קצר, עוצמת התגובה הקלינית, התמדתו של האפקט הטיפולי מעל 6 חודשי מעקב, פרופיל הבטיחות, ומשך הזמן הקצר של הטיפול הנוכחי נושאים בכנפיהם רווח טיפולי ניכר לעומת הטיפול ב rTMS בתדירות נמוכה. ככלל גישה זו בטיפול ב TMS הינה עדיין מחקרית בלבד והעתיד ילמד אם אכן תוכח יעילות לסוג טיפול זה.

אמצעי אחר שאין עדיין כל מחקר מסודר לגביו אף שהוא מסקרן בהקשר זה, הוא הטיפול בנאורופידבק.  טיפול בנוירופידבק מבוסס על כך שהמטופל משנה ומעצב את הפעילות החשמלית של מוחו, בהסתמך על המשוב הניתן לו מאותות ה  electroencephalograph( (EEG. זהו טיפול שאינו חודרני ומבוסס כפי הנראה על תהליכי למידה התנהגותיים כגון התניה אופרנטית והתניה קלאסית. ככלל התהליך הטיפולי בנוירופידבק מבוסס על שני שלבים: א. מיפוי הפעילות החשמלית המוחית של המטופל ותכנון הפרוטוקול הטיפולי. ב. ביצוע הטיפול בפועל. מאחר שאין כל דיווח מסודר אודות יעילות הטיפולית של גישה זו בהלוצינציות בשלב זה טיפול כזה אינו מומלץ.

הטפולים ההתנהגותיים:

אלו כוללים טפולים העושים שימוש בהתניה ובטכניקות אסרטיביות. כך היידגר בשנת 1972 דיווח על טפול בהתניה מילולית ובאימון להתנהגות אסרטיבית בחולה סכיזופרני פרנואידלי. מטפל זה הבחין כי אצל החולה שלו ניתן היה להבין את התקופות ההלוצינטוריות כבריחה מסיטואציות הדורשות החלטה, בהקשר זה הובנו הלוצינציות הקול כהחלטות עליהן החולה לא רצה לקחת אחריות (לא במודע כמובן), המטפל והצוות נקטו בהתעלמות, וחוסר תשומת לב בעת שהחולה העלה את הקולות ובחיזוקים מילוליים ולא מילוליים בעת שהחולה קבל החלטות, במקביל נערך טפול אסרטיבי בכיוון של קבלת החלטות שחיזק מגמה זו.

אלפרד וחברים בשנת 1976 דיווחו על טפול בחולה סכיזופרנית פרנואידלית בת 32 תחילה בהימנעות מהחולה בעת הופעת התנהגות הלוצינטורית, דבר שהביא להקטנת דיווחה אודותם, בהמשך ע"י שיחות עם החולה (שיחות עם חולים הלוצינטוריים דווחו בשנת 1974 כגורמות להסחת הדעת והמעטת ההלוצינציות) שהביאו להפחתת הלוצינציות ולבסוף ע"י טפול אברסיבי באמצעות שוק חשמלי בעל עוצמה נמוכה הניתן באמצעות מכשיר ידני לזרוע החולה (בהסכמתה) בעת שהחולה אותתה על הופעת הלוצינציות. הטפול נמשך תחילה כ-10 פגישות בנות 30 דקות כ"א ואח"כ פעם בשבוע במשך 3 חודשים. הטפול האברסיבי הביא להכחדה שלמה של התופעה ההלוצינטורית. המחברים הניחו כי המנגנון המסביר את יעילות טיפול זה קשור  ביצירת התניה במרכז המתווך בין תהליכים פרצפטואלים וקוגניטיביים במערכת העצבים המרכזית.

נוסו גם טכניקות שונות של עצירת חשיבה הנהוגות בהפרעות כפייתיות. צורת טפול אחרת העושה שימוש בהסחת הדעת ומתן גרייה מובנית דווחה ע"י רוברט פדר בשנת 1982. מחבר זה טפל בחולה סכיזופרני בן 29 עם הלוצינציות שמיעה שטופל ע"י האזנה (באמצעות אוזניות) לרשמקול שסיפק לו גרייה שמיעתית מתונה למדי ומובנית, דבר שהביא להפחתה משמעותית בהלוצינציות שלא הגיבו קודם לכן למגוון עשיר של טפולים תרופתיים.

לפני כ 10 שנים הקלטתי באמצעות רשם קול מצב בו החולה שומע "קולות" וחווה שאלו באים מבחוץ. בהופעת "הקולות" סימן לי המטופל בידו כי הופיעו.  מששמענו יחדיו את ההקלטה לא נשמע באזני כל קול לבד מהרחשים החרישיים שהוקלטו בחדר הטיפול. להפתעתי חווה החולה שוב את הקול באותו עיתוי בו סימן בידו כי הוא שמע את הקולות……..

דרך טפול אחרת הינה באמצעות ביופידבק אודיטורי המורכב מרשם קול ומזוג מיקרופונים המוצמדים לצידי הצוואר של החולים באזור בית הבליעה (הלרינגס) של החולים. הרשם קול מגביר את ההפעלה  הווקלית של המיתרים ומעבירה לחולה על ידי אוזניות, החולה תופס תחילה שהקול המושמע באןזניות תואם את ההלוצינציות, בהמשך הוא לומד להפחית ולהגביר את תנועות המיתרים ובהדרגה קונה שליטה על תופעת ההלוצינציות.

טיפולים פסיכותרפויטים אחרים

תחילה ניתן לנסות וללמוד מהם הגורמים המקלים והמחריפים את התופעה ההזייתית. כך יש דיווחים כי סביבה עם רעשים לא מובנים או סביבה עם ירידה בגירוי החושי מגבירה  את התופעה.

ככלל הטיפולים כוללים טיפולים תמיכתיים העושים שימוש בהסחת הדעת, מתן אינפורמציה, הבעת תמיכה, חינוך ועזרה בהתמודדות מול תופעה קשה זו. מאידך קיימים טפולים העושים שימוש במניפולציות אינטרפטטיביות (פרשניות) מסוגים שונים בד"כ מתוך יצירת אנלוגיה בין מאפייני ההלוצינציה ובין מערך תיאורטי מסוים שהמטפל אמון בו והבהרת אנלוגיה זו או חלקה בדרכים שונות לחולה. ניתן למצוא גם טפולים משפחתיים הרואים את ההלוצינציה כסימפטום בעל משמעות ופשר בקונטקסט הזוגי,המשפחתי ועוד.

אחד מסוגי הטיפולים שהולך ומתפתח בתחום ובהדרגה כובש את הבכורה הינו הטיפול הקוגניטיבי. טיפול זה התפתח תחילה מגוף הידע התיאורטי שנסב סביב מנגנוני התמודדות (Coping Strategies). ההנחה הייתה כי כיוון ולמטופלים רבים ניסיון שנלמד על ידי ניסוי וטעייה בסוגים שונים של מנגנוני התמודדות מן הראוי ללמדם מנגנונים אלו באופן מסודר. כיום הטיפול מתמקד בשלשה ערוצים: א] ערוץ המדגיש פיתוח אסטרטגיות התמודדות ופיצוי (coping & compensation strategies) ב]  ערוץ המדגיש שינוי ופיתוח כישורים של ניטור המציאות (reality monitoring)  ג] ערוץ המדגיש שינויי אמונות ויחוסיים (belief & attributional change).

בשנים האחרונות  נעשים גם מאמצים לפתח שיטות טיפוליות בטיפול בסימפטומים חיוביים בסכיזופרניה כגון מחשבות פרנואידליות ואף הלוצינציות באמצעות Virtual Reality

ראה תקציר למטה של [Freeman [2008.

אמנם שהדבר אינו חדש ודובר בו גם בעבר הרי שלאחרונה דיווח Pérez-Alvarez  וחבריו (2008) כי ניתן לנסות ושנות את יחסי הגומלין בין החולה וקולותיו (הזיות הקול) במקרים בהם יש קושי להעלימם בטכניקות כגון: mindfulness,  קבלת קיומם של הקולות והפסקת המאבק בהם, משחקי תפקידים בהם החולה משחק את הדמויות מאחורי הקולות לצד דמויות רלבנטיות אחרות, ולקיחת שליטה של החולה על מעשיו וחייו במקרים בהם הוא חש כי הקולות מדריכים וקובעים את התנהלותו (ראה תקציר באנגלית).

תקצירים רלבנטיים

Hallucinations in normal people

Stevenson I. Do we need a new word to supplement "hallucination"? Am J  Psychiatry. 1983;140:1609-11.

The word "hallucination" was used originally (and with etymological correctness) to refer to the unshared sensory experiences of persons who are mentally ill. However, many persons who are not mentally ill also have unshared sensory experiences. A few of these convey information paranormally, but the longstanding association of "hallucination" with mental illness inhibits many persons who have such experiences from reporting them so that they can be studied. The author suggests a new word, "idiophany," to designate all unshared sensory experiences. The word "hallucination" could then be restricted, as it originally was, to the unshared sensory experiences of the mentally ill.

TMS

Aleman A, Sommer IE, Kahn RS. Efficacy of slow repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of resistant auditory hallucinations in schizophrenia: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2007 Mar;68(3):416-21

OBJECTIVE: Slow repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), at a frequency of 1 Hz, has been proposed as a treatment for auditory hallucinations. Several studies have now been reported regarding the efficacy of TMS treatment, but results were inconsistent. Therefore, meta-analytic integration of the published trials is needed to evaluate the prospects of this new treatment. DATA SOURCES: A literature search was conducted using PubMed and Web of Science for the years 1966 until February 2006. We used the search terms transcranial magnetic stimulation, TMS, rTMS, and hallucination*. STUDY SELECTION: From 15 treatment studies published since 1999, ten were sham-controlled trials and provided sufficient valid information to be included. All studies targeted the left temporoparietal cortex using 1 Hz rTMS. DATA EXTRACTION: Standardized mean gain effect sizes of real rTMS versus sham rTMS were computed based on pretreatment-posttreatment comparisons (computed from mean and SD values or t or F statistics). DATA SYNTHESIS: After calculation of treatment gain on hallucination ratings using standardized mean differences (sham vs. active rTMS), a mean weighted effect size was computed in the random effects model. We observed a significant mean weighted effect size for rTMS versus sham across the 10 studies, involving 212 patients, d = 0.76 (95% CI = 0.36 to 1.17). When only studies were included that used continuous stimulation (9 studies), the mean effect size increased to d = 0.88 and heterogeneity disappeared. There was no significant effect of rTMS on a composite index of general psychotic symptoms. CONCLUSIONS: The results of this meta-analysis provide evidence for the efficacy of rTMS as an intervention that selectively alters neurobiologic factors underlying auditory hallucinations.

Montagne-Larmurier A, Etard O, Razafimandimby A, Morello R, Dollfus S. Two-day treatment of auditory hallucinations by high frequency rTMS guided by cerebral imaging: a 6 month follow-up pilot study. Schizophr Res. 2009 ;113:77-83

BACKGROUND: Recently, repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) has been introduced as an alternative treatment for auditory hallucinations in schizophrenic patients that fail to respond to antipsychotics. Until now, application of rTMS has been at low frequency, and most commonly applied to the left temporoparietal cortex. This 6-month follow-up pilot study was performed to demonstrate the efficacy of high frequency rTMS guided by anatomical and functional Magnetic Resonance Imaging (MRI). METHODS: Eleven patients with schizophrenia (DSM-IV) were treated with high frequency (20 Hz) rTMS delivered over 2 days; they were then followed for 6 months. The target area was identified by fMRI as the highest activation cluster along the posterior part of the left superior temporal sulcus from the BOLD signal of each subject during a language task. RESULTS: A significant reduction in global severity and frequency of auditory hallucinations between baseline and post-treatment day 12 was observed. Auditory hallucinations were entirely relieved at 6-month follow-up in 2 patients. The treatment was well tolerated in all patients. CONCLUSIONS: This is the first study reporting successful treatment of auditory hallucinations with 20 Hz rTMS. The efficacy at short term, the strength of the clinical response, the persistence of therapeutic effect over a 6-month follow-up, the safety profile, and the short duration of treatment present a considerable therapeutic gain compared to low frequency rTMS.

Montagne-Larmurier A, Etard O, Razafimandimby A, Morello R, Dollfus S. Two-day treatment of auditory hallucinations by high frequency rTMS guided by cerebral imaging: a 6 month follow-up pilot study. Schizophr Res. 2009 ;113:77-83.

BACKGROUND: Recently, repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) has been introduced as an alternative treatment for auditory hallucinations in schizophrenic patients that fail to respond to antipsychotics. Until now, application of rTMS has been at low frequency, and most commonly applied to the left temporoparietal cortex. This 6-month follow-up pilot study was performed to demonstrate the efficacy of high frequency rTMS guided by anatomical and functional Magnetic Resonance Imaging (MRI).  METHODS: Eleven patients with schizophrenia (DSM-IV) were treated with high frequency (20 Hz) rTMS delivered over 2 days; they were then followed for 6 months. The target area was identified by fMRI as the highest activation cluster along the posterior part of the left superior temporal sulcus from the BOLD signal of each subject during a language task.  RESULTS: A significant reduction in global severity and frequency of auditory hallucinations between baseline and post-treatment day 12 was observed. Auditory hallucinations were entirely relieved at 6-month follow-up in 2 patients. The treatment was well tolerated in all patients. CONCLUSIONS: This is the first study reporting successful treatment of auditory hallucinations with 20 Hz rTMS. The efficacy at short term, the strength of the clinical response, the persistence of therapeutic effect over a 6-month follow-up, the safety profile, and the short duration of treatment present a considerable therapeutic gain compared to low frequency rTMS.

Fitzgerald PB, Daskalakis ZJ. A review of repetitive transcranial magnetic stimulation use in the treatment of schizophrenia. Can J Psychiatry. 2008 Sep;53(9):567-76

Patients with schizophrenia often fail to respond to standard antipsychotic medications or have a partial treatment response. Few treatment options are available for these patients. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) was developed and investigated over the last 10 years as a potential treatment option for various psychiatric conditions. Increasingly, studies are focusing on potential applications of rTMS in schizophrenia. To date, most of these studies were symptom-specific rather than focused on the treatment of the disorder in general. The most extensive literature focuses on the use of low-frequency stimulation to attempt to disrupt or reduce the intensity of persistent refractory auditory hallucinations. This research tends to suggest that rTMS could have a role in this subset of patients. There is also preliminary but limited evidence that rTMS could have a role in reducing the negative symptoms of schizophrenia and perhaps in augmenting cognitive function. These findings also highlight the pressing need for further research including multisite studies to confirm the value of these options.

Relationship with the voices

Pérez-Alvarez M, García-Montes JM, Perona-Garcelán S, Vallina-Fernández O. Changing relationship with voices: new therapeutic perspectives for treating hallucinations. Clin Psychol Psychother. 2008 Mar;15(2):75-85.

A growing body of research on verbal hallucinations shows the importance of beliefs about and relationships with the voices for their pathological course. In particular, beliefs about the omnipotence of the voices and the need to control them, and relationships with them that involve efforts to resist or fight them, have shown themselves to be more pathogenic than effective. Likewise, treatments aimed at eliminating the voices, be they based on medication or 'traditional' cognitive-behavioural therapy, have not always been successful. A series of strategies focused on changing relationships with the voices instead of trying to eliminate them-including mindfulness, acceptance, experiential role plays and re-authoring lives-is emerging as a new perspective for the treatment of hallucinations. All of these strategies are based on the person, not on the syndrome, which also represents a new conception of the problem, in a phenomenological-social perspective, alternative to the predominant medical conception.

Virtual reality

Freeman D. Studying and treating schizophrenia using virtual reality: a new paradigm. Schizophr Bull. 2008 Jul;34(4):605-10.

Understanding schizophrenia requires consideration of patients' interactions in the social world. Misinterpretation of other peoples' behavior is a key feature of persecutory ideation. The occurrence and intensity of hallucinations is affected by the social context. Negative symptoms such as anhedonia, asociality, and blunted affect reflect difficulties in social interactions. Withdrawal and avoidance of other people is frequent in schizophrenia, leading to isolation and rumination. The use of virtual reality (VR)–interactive immersive computer environments–allows one of the key variables in understanding psychosis, social environments, to be controlled, providing exciting applications to research and treatment. Seven applications of virtual social environments to schizophrenia are set out: symptom assessment, identification of symptom markers, establishment of predictive factors, tests of putative causal factors, investigation of the differential prediction of symptoms, determination of toxic elements in the environment, and development of treatment. The initial VR studies of persecutory ideation, which illustrate the ascription of personalities and mental states to virtual people, are highlighted. VR, suitably applied, holds great promise in furthering the understanding and treatment of psychosis.

Cognitive therapy

Rathod S, Kingdon D, Weiden P, Turkington D. Cognitive-behavioral therapy for medication-resistant schizophrenia: a review. J Psychiatr Pract. 2008 Jan;14(1):22-33.

Research meta-analyses have found that cognitive-behavioral therapy (CBT) is beneficial for persistent symptoms of schizophrenia. This review describes and updates the evidence base for this statement. A review of the existing literature (Medline, PsychInfo, and Embase) was carried out according to the guidelines for systematic reviews. Based on the findings of this review, the updated conclusion is that CBT has emerged as an effective adjuvant to antipsychotic medication in the treatment of persistent symptoms of schizophrenia. Studies of the use of CBT in the prodromal phase of psychosis and in combination with family therapy are currently underway.

Beck AT, Rector NA. Cognitive approaches to schizophrenia: theory and therapy. Annu Rev Clin Psychol. 2005;1:577-606.

A theoretical analysis of schizophrenia based on a cognitive model integrates the complex interaction of predisposing neurobiological, environmental, cognitive, and behavioral factors with the diverse symptomatology. The impaired integrative function of the brain, as well as the domain-specific cognitive deficits, increases the vulnerability to aversive life experiences, which lead to dysfunctional beliefs and behaviors. Symptoms of disorganization result not only from specific neurocognitive deficits but also from the relative paucity of resources available for maintaining a set, adhering to rules of communication, and inhibiting intrusion of inappropriate ideas. Delusions are analyzed in terms of the interplay between active cognitive biases, such as external attributions, and resource-sparing strategies such as jumping to conclusions. Similarly, the content of hallucinations and the delusions regarding their origin and characteristics may be understood in terms of biased information processing. The interaction of neurocognitive deficits, personality, and life events leads to the negative symptoms characterized by negative social and performance beliefs, low expectancies for pleasure and success, and a resource-sparing strategy to conserve limited psychological resources. The comprehensive conceptualization creates the context for targeted psychological treatments.

Kuipers E, Garety P, Fowler D, Freeman D, Dunn G, Bebbington P.
Cognitive, emotional, and social processes in psychosis: refining cognitive behavioral therapy for persistent positive symptoms. Schizophr Bull. 2006 Oct;32 Suppl 1:S24-31

Psychosis used to be thought of as essentially a biological condition unamenable to psychological interventions. However, more recent research has shown that positive symptoms such as delusions and hallucinations are on a continuum with normality and therefore might also be susceptible to adaptations of the cognitive behavioral therapies found useful for anxiety and depression. In the context of a model of cognitive, emotional, and social processes in psychosis, the latest evidence for the putative psychological mechanisms that elicit and maintain symptoms is reviewed. There is now good support for emotional processes in psychosis, for the role of cognitive processes including reasoning biases, for the central role of appraisal, and for the effects of the social environment, including stress and trauma. We have also used virtual environments to test our hypotheses. These developments have improved our understanding of symptom dimensions such as distress and conviction and also provide a rationale for interventions, which have some evidence of efficacy. Therapeutic approaches are described as follows: a collaborative therapeutic relationship, managing dysphoria, helping service users reappraise their beliefs to reduce distress, working on negative schemas, managing and reducing stressful environments if possible, compensating for reasoning biases by using disconfirmation strategies, and considering the full range of evidence in order to reduce high conviction. Theoretical ideas supported by experimental evidence can inform the development of cognitive behavior therapy for persistent positive symptoms of psychosis.

England M. Cognitive intervention for voice hearers. Issues Ment Health Nurs. 2006 Aug-Sep;27(7):735-51.

Cognitive behavioral therapy is an emerging treatment being used to attenuate negative thoughts and emotions tied to the formation, expression, and maintenance of verbal auditory hallucinations. This paper describes the theoretical underpinnings for the intervention and a clinical application of a prototype cognitive nursing intervention for treating faulty thinking and beliefs linked with problematic voice hearing experiences. The paper ends with a review of current evidence and implications concerning the efficacy of cognitive intervention approaches with voice hearers.

Turkington D, Dudley R Cognitive behavioral therapy in the treatment of schizophrenia. Expert Rev Neurother. 2004 Sep;4(5):861-8.

This review outlines the role that cognitive behavioral therapy can play in specifically addressing the distress associated with the symptoms of schizophrenia, such as hallucinations and delusions. Some of the features that are given greater emphasis (or are a feature of working with people with psychotic illness), engagement, understanding the onset of the illness and work with hallucinations and delusional beliefs are outlined. The evidence base for the utility of cognitive behavioral therapy is considered, and the development and further application of cognitive behavioral therapy for schizophrenia and related disorders are outlined.

Morrison AP. The use of imagery in cognitive therapy for psychosis: a case example. Memory. 2004 Jul;12(4):517-24.

There has been a long tradition of studying imagery in relation to psychotic symptoms. Recent studies have suggested that imagery may be involved in the development and maintenance of psychotic symptoms (hallucinations and delusions in particular). Following a review of this literature, including work conducted by the author and colleagues, a case study is used to illustrate the clinical applications of this work. Working with images that were associated with persecutory delusions appeared to contribute to a reduction in distress, preoccupation, and conviction in relation to these beliefs, which were assessed using a standardised measure (PSYRATS). The implications for theory, practice, and future research are considered.

Behavioral strategies

Farhall J, Greenwood KM, Jackson HJ. Coping with hallucinated voices in schizophrenia: a review of self-initiated strategies and therapeutic interventions. Clin Psychol Rev. 2007 May;27(4):476-9

This article reviews the state of knowledge about strategies used by people with a diagnosis of schizophrenia to cope with hallucinated voices, and considers the role of coping in psychological treatments for persisting symptoms. The use of self-initiated ('natural') coping strategies appears almost universal amongst voice-hearers. These strategies are similar across cultures, and include diverse behaviours, only a minority of which is specific to hallucinations. Most strategies are reported by at least some users to be effective, but more sophisticated outcome studies are lacking. Some evidence for the efficacy of certain behavioural techniques of coping, for the manipulation of auditory input, and for strategies involving subvocalisation, is available from experimental studies. Therapeutic enhancement of natural coping strategies for persisting symptoms has demonstrated some efficacy, but its benefit for voices is unknown. Despite this, it has become an established part of some CBT interventions for psychosis. Further advances in knowledge and practice may come from utilisation of coping models in research, longitudinal and ideographic methods of study and a movement away from descriptive coping lists to investigations of coping styles, mechanisms of action, and the process of coping.

Intergrative model

van der Gaag M. A neuropsychiatric model of biological and psychological processes in the remission of delusions and auditory hallucinations. Schizophr Bull. 2006 Oct;32 Suppl 1:S113-22

This selective review combines cognitive models and biological models of psychosis into a tentative integrated neuropsychiatric model. The aim of the model is to understand better, how pharmacotherapy and cognitive-behavior therapy come forward as partners in the treatment of psychosis and play complementary and mutually reinforcing roles. The article reviews the dominant models in literature. The focus in this review is on one hand on neural circuits that are involved in cognitive models and on the other hand on cognitive processes and experiences involved in biological models. In this way, a 4-component neuropsychiatric model is tentatively constructed: (1) a biological component that leads to aberrant perceptions and salience of stimuli, (2) a cognitive component that attempts to explain the psychic abnormal events, (3) a mediating component with psychological biases which influences the reasoning process in the direction of the formation of (secondary) delusions, and (4) a component of psychological processes that maintains delusions and prevents the falsification of delusional ideas. Remission consists actually of 2 processes. Biological remission consists of the dampening of mesolimbic dopamine releases with antipsychotic medication and decreases the continuous salient experiences. Psychological remission consists of the reappraisal of primary psychotic experiences. Both forms of remission are partially independent. We expect that a full remission including biological and psychological remission could prevent relapse.

מה דעתך אודות גישה נשכחת זו שהגה הפסיכיאטר האמריקאי סילבנו ארייטי לטיפול בהזיות ?

נכתב ע"י פרופ. לוין

הזיות מוגדרות כתפיסה חושית שאין לה עיגון במציאות, ניתן לדבר על הזיות שמיעתיות, ראייתיות, כאלו של ריח ועוד. יש להדגיש כי הטיפול התרופתי בימינו יעיל לטיפול בהזיות אך יתכן ויש מקום למחקר יעילותה של גישת טיפול  פסיכותרפאוטית נשכחת  זו לצד הטיפול התרופתי.

Silvano Arieti (נולד ב פיזה, איטליה ב  1914 ונפטר בניו יורק, ארה"ב  ב – 1981) פרופסור לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה של ניו יורק, פסיכואנליסט  ועורך ששת הכרכים של  ה-  American handbook of Psychiatry ספר שריכז את הידע בפסיכיאטריה בתקופתו.

ארייטי נחשב בזמנו לדמות מובילה בחקר ההבנה והטיפול בסכיזופרניה. הקטע להלן (עמודים 563-5 בספר)  מובא בתרגום חפשי מתוך ספרו INTERPRETATION OF SCHIZOPHRENIA[פרשנות לסכיזופרניה].   דעותיו בספר ייצגו לדעת אחדים משקל נגד למודל הרפואי להפרעות נפשיות של הזרם המרכזי בתקופתו.

וכך כותב ארייטי בספרו אודות שיטה זו [בתרגום חפשי]:

"……….בנקודה זו עשויה לעלות במוחו של הקורא שאלה חשובה. באם אכן הסימפטום (למשל הזיות השווא)  הינו תחליף …..להיבטים שונים של חי המטופל, האם אין זה נכון כי המטופל זקוק לתחליף זה (של ההזיות) ? שכן הוא צריך להשיל מעליו כאב נפשי רב והסימפטום (של ההזיות)  עוזר לו בכך, והאם אין המטפל, לכאורה בדרך אכזרית ובלתי טיפולית, רוצה ליטול ממנו את אמצעי ההגנה רב הערך הזה?….

…הנקודה היא (גורס ארייטי), שאם אכן מתפתחת אווירה של אמון בסיסי ,.. אוירה שבה המטופל חש ומרגיש שהוא מקבל מן המטפל התייחסות אנושית משמעותית…, המטופל מוכן לוותר על התסמינים (למשל ההזיות)  שלו  ולהתנסות בדרכים חדשות שיאפשרו להמירם אותם לתסמינים פחות פסיכוטיים או נ יותר נאורוטיים. הסימפטומים החדשים (שיכולים להיות למשל  דאגה למרכיבי האישיות במקום לאלו של הגוף) עלולים מחד להיות קשים לשאתם אך מאידך ניתן לשתף בהם את המטפל בקלות רבה יותר. במילים אחרות, המטפל יוכל לעזור למטופל לשאת את "הצלב שלו", אם צלב זה יהיה פחות … פסיכוטי…

…אנשים אחדים עשויים לשאול, מדוע לא להסיר את הסימפטומים עם שיטות מורכבותפחות כמו מתן תרופות למשל?תשובתי היא כי  יש להסיר את הסימפטומים עם טיפול תרופתי באם טיפול פסיכותרפוטי נכשל (זו אגב דעתו של ארייטי, אך כיום הדעה הרווחת היא שניתן לשלב טיפול תרופתי וגישות אחרות), שכן באם החולה מסוגל לכבוש את הסימפטומים שלו באמצעים פסיכולוגיים הרי הוא שב ורוכש עמדה פעילה בחיי.. הוא לא מרגיש יותר קורבן של הרודפים או של תופעות שאינו מבין, הוא הופך מודע יותר לתפקיד שהוא "משחק" במחלתו והוא יכול בעצם  לבחור באם לשהות תחום הפסיכוזה או בממלכת המציאות….

….אף בתהליכים הנדמים למטופל כבלתי ניתנים לשינוי ואשר המטופל חווה כמציאות  אשר אנו מכנים "מציאות דלוזיונלית" (של מחשבות שווא)  או הזייתית, יכול המטופל לזהות כי ביכולתו להתנגד לפיתוי של המנגנוניים האבנורמליים הפסיכוטיים…..[ ולקבל את החרדה המוגברת והסבל שנובעים מן המנגנונים החדשים שיאמץ (הלא פסיכוטיים), חרדה וסבל הנובעים בין השאר מידיעת המשמעות שהתהליכים הלא פסיכוטיים נושאים בחובם] באם הוא ירגיש כי המטפל נמצא שם בעבורו לחלוק עימו את תחושותיו הקשות ….

….במילים אחרות, בעוד שה"מתנה" הבלתי מוחשית של ההתייחסות הבין אישית (בלעז relatedness) החיובית מוצעת  על ידי המטפל למטופל ללא תמורה ובהתחלה מתקבלת על ידי המטופל באופן פסיבי, הרי כי הפירושים הפרמליים הניתנים למטופל על ידי המטפל הופכים אט  אט לכלים בהם ישתמש המטופל באופן פעיל בכדי להילחם במחלתו…. עד מהרה יזהה המטופל מה הוא עצמו עושה לעולם המציאות בכדי להפכו לעולם הפסיכוזה. בחינה של שינוי זה על ידי המטפל והמטופל הינו חקר משותף, שבו החולה והמטפל נושאים תפקידים שונים באופן פעיל והדדי….

……עד לאחרונה שררה הדעה כי חוסר היכולת להפרכה של תופעת ההזיה או חוסר היכולת לתפיסה כי ההזיה אינה מציאותית, הינם מאפיינים בסיסיים של תופעת ההזיה. מדעה זו משתמע כי עד שהסימפטום (ההזיה)  נעלם לחלוטין,אם  באמצעות טיפול ואם באופן ספונטאני,הרי זה  בלתי אפשרי כי  המטופל הסכיזופרני יהיה מודע לחוסר הממשות של התופעה ההזייתית, דבר ההכרחי לתיקונה. מצאתי (טוען ארייטי)……..כי אין זה בהכרח כך…..

…..בדיון להלן יילקחו בחשבון הזיות שמיעה בלבד, אבל אותו תהליך יכול להיות מיושם גם לגבי סוגים אחרים של הזיות, לאחר שיעשו השינויים וההתאמות המתבקשים…..

…..חולים מאושפזים נשאלים לא אחת על ידי מטפליהם בתחילת הטיפול שאלות שגרתיות כגון: "האם את/ה שומע קולות? מי מדבר איתך?"  שאלות אלו אינן  מקדמות את הטיפול, שכן המטופלים אינם מסוגלים לוותר על ההזיות שלהם כל עוד קיימת אווירה של חוסר קירבה והבנה הדדית שמתבטאת בשאלות כגון אלו  וזה לא נבון לתקוף את הבעיה באופן ישיר.  אין זה גם חכם לתת למטופל את הרושם כי המטפל שומע את קולות ההזיה שלו וחולק את החוויות הפרטיות החריגות שלו. לאחר שהמטפל הבין כי המטופל סובל מהזיות המטפל צריך פשוט להגיד למטופל כי אינו שומע את קולות ההזיה שלו ואינו חווה את חוויותין החריגות ולקיים יחס עימו קשר חיובי ולבבי…..

……למעט חולים במצב מאוד מתקדם של המחלה או עם מי לא שניתן להגיע עימו ליחסים בין אישיים חיוביים , אפשר להכיר בכך כי הקולות (הזיות הקול) נוטות להתרחש במצבים מסוימים ולא באחרים, כלומר, כאשר המטופל מצפה לשמוע אותם.

לדוגמה, חולה ההולך הביתה אחרי יום של עבודה ומצפה כי השכנים ידברו אודותיו…. ברגע שהוא מצפה לשמוע אותם, הוא אכן שומע אותם. במילים אחרות, הוא מעמיד את עצמו במה שאני מכנה "גישת ההקשבה" [ listening attitude]….

…..אם הצלחנו ליצור קשר  ויחסי גומלין חיוביים עם החולה [relatedness], הוא יהיה מסוגל להבחין בהכוונתנו בשני שלבים: זה של "גישת ההקשבה"  (שלב של ציפיה להופעת קולות ההזיה) וזה של החוויה ההזייתית. בהתחלה הוא עלול למחות נמרצות ולהכחיש את קיומם של שני השלבים, אבל לאחר מכן יעשה לא פעם ויתור קטן ויאמר "אני חשבתי שהם דיברו עלי, והוכחתי שאני צודק… הם באמת דיברו."…..

…..כמה פגישות לאחר מכן, יעשה המטופל לעיתים צעד נוסף קדימה בו יזהה ויודה כי היה מרווח קצר בין הציפייה להופעת הקולות וההופעה הממשית של הקולות. הוא עדיין יתעקש לא פעם כי רצף זה הינו מקרי לחלוטין, אבל בסופו של דבר הוא יראה את הקשר בין הצבת עצמו ב"גישת ההקשבה" לעצם שמיעת הקולות. בהמשך יוכל לזהות כי הוא בעצם מעמיד את עצמו ביחס הקשבתי כזה כאשר הוא נמצא במצב מסוים או בהלך רוח מסוים. למשל, בהלך רוח שבו הוא חש עוינות באוויר.הלך רוח בו יש לו את התחושה כי לכל אחד מהסובבים יש יחס מזלזל כלפיו. במצב כזההוא יבחין כי לפתע מופיע אישור לגישה זו שהוא מייחס לאחרים; הוא שומע אותם מעירים לו הערות לא נעימות ופוגעות.(באמצעות הזיות קול)

לעיתים המטופל חש לא מתאים וחסר ערך, אך הוא אינו משמר הרגשה זו ליותר משבריר השנייה. שכן הגינוי העצמי האוטומטי הזה גורם לו כמעט מיידית להכניס את עצמו לתוך "גישת ההקשבה"", ולאחר מכן הוא שומע את קולותיהם של האנשים המגנים אותו (באמצעות הזיות הקול).

כאשר החולה יכול לזהות את הקשר בין מצב רוחו והעובדה כי הוא מביא את עצמו ל"גישת ההקשבה", הרי שהושג צעד גדול קדימה. המטופל שוב לא רואה את עצמו כסוכן פסיבי אלא כמישהו שעדיין יש לו הרבה מה לעשות עם מה שהוא חווה. יותר מכך, אם הוא תופס את עצמו ב"התייחסות של ההקשבה", [ והוא עדיין לא פיתח את החוויה האבנורמלית (הלא נורמלית) ההזייתית או  דרכי חשיבה פליאולוגיות (paleologic) שמהן יהיה לו קשה להימלט] , הוא עדיין עשוי לעמוד בפני הפיתוי של נפילה למלכודת המפתה של העולם  הפסיכוטי….

… את הידיעה כי אינו רק סוכן פסיבי, עשוי החולה לגלות באמצעות הליך הפוך בו החולה אשר נוטה להזות מתבקש ללכת לחדר אחר לבדו ולצפות להזיות. בקרוב הוא יבין כי הקולות מגיעים אליו, רק בשל העובדה כי הוא מצפה להם….

….מצאתי כי באם אווירה של קירבה חיובית [relatedness] והבנה בין המטופל למטפל אכן קיימות, הרי שהמטופלים נוטים  בלא קושי רב לתפוס את עצמם [מספר פעמים במהלך היום]בעיצומה של פאזת " ההקשבה" אם כתוצאה מהפרעות שונות  בסביבה  ואם מסיבות אחרות . לפעמים, למרות שהם מכירים בתופעה, הם עדיין מרגישים שהדברים פועליםבכמין מנגנון אוטומטי, אשר הם לא יכולים למנוע  אותו. עם זאת ,בסופו של דבר,הם יוכלו לשלוט במנגנון זה יותר ויותר. גם אז, הם עלולים במצבים של מתח לחזור ל "גישת ההקשבה"  ובעיקבותיה לחוויות ההזייתיות. המטפל לא צריך להתעייף מלהסביר את  המנגנון הזה העומד מאחורי הופעת ההזיות שוב ושוב לחולה, גם כאשר ההסבר נראה לו מיותר  וחוזר על עצמו…..

….רק לעתים רחוקות הסבר כזה הינו  מיותר, למשל, במצבים בהם לחולה משיכה לסימפטומים (להזיות) שלא ניתן לעמוד בפניה ….

…..אבל כעת משללנו מן המטופל את הזיותיו, הרי שאתה הקורא יכול שוב לשאול,  איך יוכל החולה  להתמודד עם החרדה שלו ללא ההגנה שסיפקו לו הסימפטומים הפסיכוטיים? ואיך נוכל [כמטפלים]לעזור לו לשאת את הנטל הזה, את הצלב הכבד הזה, גם אם הוא פחות מציאותי? הדוגמא להלן אולי תבהיר את הנושא הזה…..".

….אישה שמעה קול הזייתי שקרא לה: "זונה !!!". עכשיו, עם השיטה שתיארתי, אם ניקח ממנה הזיה זו, עדיין תחווה תחושה כמעט מופשטת (אבסטרקטית)  בה הסביבה החיצונית, מפלה אותה לרעה ומתייחסת אליה כנחותה, תחושה של הביטו "הינה אישה רעה", וכן הלאה. היא כמעט תרצה לגבש ולהפוך תחושות אלו שוב להזיות…. ואכן אם נעזוב אותה לבדה, היא כפי הנראה תחזור להזות שוב… מאידך אם נגיד לה שהיא משליכה את רגשותיה לסביבה, היא תרתח מזעם. היא תאמר, "הקולות שהייתי שומעת אמרו לי שאני אישה רעה, זונה, אבל מעולם לא היה לי הרגשה כזאת אודות עצמי…. אני אישה טובה." החולה כמובן צודקת, כי כאשר היא שומעת קול מזלזל, או כאשר היא חווה את ההרגשה של היותה מושפלת, היא כבר אינה חווה זלזול או השפלה כלפי עצמה. מנגנון ההגנה ההשלכתי חוסך ממנה את הזלזול או ההשפלה העצמיים……

…..אנחנו חייבים במקום זאת לאמור לחולה ש"הייתה כפי הנראה פעם בעבר בה הייתה לה דעה רעה אודות עצמה… גם אז היא לא חשבה שהיא הייתה זונה, אבל הייתה לה באותה פעם הערכה עצמית נמוכה, כמו שהיא בטח חושבת שזונה חשה כלפי עצמה….

…במילים אחרות, אנחנו חייבים לנסות ולהרחיב את מרחב השדה הנפשי של המטופל…. כל עוד הוא המטופל מייחס הכול להווה,… הוא לא יכול לברוח מן הסימפטומים הפסיכוטיים…. בעוד שלעולם של הפסיכוזה יש רק מימד אחד: "ההווה",  הרי שלעולם המציאות יש שלושה מימדים: "העבר, ההווה והעתיד"….. אמנם בשלב זה של המחלה החולה כבר נוטה לחיות רק ב"הווה", אך הוא שומר על תפיסה של העבר, ואת התפיסה זו אנו חייבים לנצל כמטפלים. אנו מכוונים את המטופל להתמודד עם התחושה העמוקה והמתמשכת של אי הכשירות שלו הגזורה מן העבר …. במקביל המטפל הנוקט הגישה חיובית   המשדרת יציבות, מתן ביטחון, חיזוק ועניין כנה יכול לאפשר למטופל לחלוק את הנטל הרגשי הכבד שלו עימו…..".

וינסנט ואן גוך וחולי נפשי

נכתב ע"י פרופ. לוין

וינסנט ואן גוך [1853-1890]

ב-1992 יצא לאור תרגום עברי מאנגלית בידי עודד פלד בהוצאת שוקן של חלק ממכתביו של ואן גוך לאחיו תיאו. אחד מן המכתבים שאינו מופיע בספר מאפשר דיון במספר נושאים הקשורים במחלות הנפשיות המג'וריות. וינסנט ואן גוך כתב את המכתב הבא בהיותו בן 35 שנים. המכתב נכתב ב-28 לינואר 1889 לאחיו תיאו, בעת שואן גוך שהה בארל בצרפת ולאחר שמחלתו הנפשית כבר פרצה. התרגום הינו חופשי מאנגלית. התרגום משפת המקור לאנגלית נעשה על ידי גיסתו  'Johanna van Gogh-Bonger, בעריכת רוברט הריסון והוא מופיע במלואו בכתובת: http://webexhibits.org/vangogh/letter/19/574.htm

ג'ואנה ואן גוך-בונגר, רעייתו של תיאו וגיסתו של ואן גוך

מדובר במכתב שנכתב בשנתיים האחרונות בחיי ואן גוך.

בשנה הקודמת שהה ואן גוך עם גוגן ועל רקע היחסים המתוחים ביניהם ולאור מחלתו חתך ואן גוך בסערת נפשו חלק מאוזנו וביקש להגישה ליצאנית בבית בושת בארל. הוא אושפז בעקבות כך וטופל.

להלן חלקו הראשון של המכתב עם מספר הערות מודגשות בסוגריים.

תיאו ואן גוך  [1857-1891]

28 בינואר   1889
תיאו יקירי,
ברצוני לומר לך בכמה מילים כי הבריאות שלי והעבודה שלי מתקדמים "לא כל כך רע".

אני נדהם זה מכבר כשאני משווה את מצבי היום לזה שלפני חודש. לפני כן ידעתי טוב למדי, כי אפשר לשבור הן את הרגליים והן את הזרועות ולהחלים לאחר מכן, אבל לא ידעתי כי אתה יכול לשבור את "המוח שלך" ולהחלים מכך גם כן.
[האם ואן גוך מדווח כאן על רמיסיה? לא ברור. יתכן שחלה הטבה במצבו, אך כזו שאינה עונה עדיין לקריטריונים של רמיסיה מלאה. רמיסיה בהגדרה הינו מצב בו הסימנים הקליניים של המחלה נמוגו ברובם והחולה שב לתפקודו. רמיסיה קיימת במחלות הנפשיות המג'וריות כמו סכיזופרניה,  דיכאון מג'ורי והמחלה המאנית דפרסיבית (הביפולרית) שייתכן שואן גוך סבל מממנה (אם כי יש השערות רבות נוספות לגבי טיב המחלה ממנה סבל). בנוסף ואן גוך מפריך כאן בהשתאותו סטיגמה, הקיימת לא פעם בקרב מי שאינם בקיאים בטיבן של המחלות הנפשיות המגוריות, הגורסת כי "במחלות הנפשיות הרציניות (המג'וריות) אין בעצם שיפור". ]

עדיין יש בי סוג של הרגשה של "מה טוב בכך שהמצב משתפר?" הרגשה הרוחשת אפילו לאור התדהמה המתעוררת בי לאור החלמתי, דבר שאליו אף לא העזתי לקוות.

[ואן גוך מגלה כאן גישה ניהיליסטית כזו של "מה הטעם בדברים", "מה הטעם  בעשיה" ועוד. גישה ניהילסטית מופיעה תדירות במצבי דיכאון והיא אולי מעידה כי למרות השיפור יתכן שמאפייני חשיבה זו עדיין לא נעלמו כליל.]
במהלך ביקורך, אני חושב שהבחנת בווודאי  בשני בדים של ציורי חמניות בגודל של 30 בחדרו של גוגן [Gauguin]. זה עתה סיימתי את נגיעות המכחול הסופיות  להעתקים זהים לחלוטין לציורים אלו. אני חושב שכבר אמרתי לך בעבר, כי מלבד אלה יש לי בד של "La Berceuse" [שיר הערש] אותו בד עליו עבדתי כאשר המחלה הפריעה את עבודתי. עכשיו יש לי גם שתי גרסאות של ציור זה.

"La Berceuse (Augustine Roulin)," Vincent van Gogh

[ואן גוך מעלה כאן את הנקודה כי קיימים מצבים בהם קיום המחלה פוגע בכוח היצירה. הדבר נכון במיוחד לשלב הידכאוני של המחלה הביפולרית ממנה כפי הנראה סבל, כמו גם למחלות נפשיות המג'וריות  אחרות. אחד היוצאים מן הכלל הוא קיומו של מצב היפומני מצב של פעילות יתר, עליצות יתר, חשיבה ודיבור מהירים עם נטיה לתפיסה כל יכולה של המציאות אשר אינה מגיעה לעוצמתו של המצב המאני. במצב כזה מתגבר לעיתים כוח היצירה (ראה למטה).]

זה כרגע שחתי לגוגן אודות תמונה זו –אשר שימשה נושא לשיחה ביני ובינו, שיחה אשר נסבה על דייגי איסלנד, ועל חווית הבדידות שלהם השזורה בתחושות אבל, כאשר הם חשופים לכל הסכנות האורבות להם מסביב, לבדם אל מול  הים העצוב – כי בעקבות שיחות אינטימיות אלו בינינו  עלה בי הרעיון לצייר את התמונה באופן כזה שמלחים, שהם בעת ובאותה עת הן ילדים והן מרטירים [קדושים מעונים], בראותם תמונה זו בתא ההגאים של ספינת הדיג האיסלנדית שלהם, יחושו [לאור תנודות הספינה אל מול גלי הים] תחושות של טלטול או נדנוד (כמו אלו שחשו בילדותם) ויזכרו בשירי הערש מתקופת ילדותם.

[הרעיון המובא כאן כי חשיפה לציור בעת טלטולה של ספינה יכול להעלות זיכרונות הינו בעל עניין למטפלים ומטופליהם המעוניינים לחזור לחוויות עבר מילדותם והוא מצביע על כך שניתן אולי להשתמש במיצגי ויצירות אומנות בכדי להעלות זיכרונות כאלו או במילים אחרות לשלבם במסגרת טיפולים המעודדים רגרסיה בגיל.]

עכשיו, ניתן לומר כי ציור [שיר הערש] זה הינו  כמו chromolithograph מחנות זולה. אישה בירוק עם שיער כתום אל מול  רקע ירוק עם פרחים ורודים כאשר צורות לא תואמות או צורמות אלו של ורוד גס, כתום גס וירוק גס מרוככות על ידי משטחים של ירוק ואדום.  אני מדמיין לעצמי את בדים אלו [גירסאות של ציור שיר הערש] בין אלה של בדי החמניות, אשר להן מראה של אבוקות או מנורות קנים, כל הבדים באותו גודל, וכך כל המכלול יהיה מורכב משבעה או תשעה בדים. (אני רוצה לעשות עוד העתק [של ציור שיר הערש] עבור הולנד, אם אוכל להשיג את המודל שוב.)

"Still Life: Vase with Fourteen Sunflowers," Vincent van Gogh

מאחר שעדיין חורף… תראה… תן לי ללכת בשקט לעבודתי, אם כי  זו של מטורף …טוב…. כל כך הרבה יותר גרוע עוד יכול לקרות. אני לא יכול לשנות זאת.

[האם ואן גוך בקראו לעצמו "מטורף" מגלה כאן תובנה למצבו? קשה לדעת, נראה שמדובר בתובנה פורמלית בלבד ולאו דווקא בתובנה מעמיקה למצבו.]

עם זאת, ההזיות הבלתי נסבלות פסקו, והם מקבלות ביטוי  מופחת כסיוטי לילה פשוטים, זאת אני חושב עקב כך שאני לוקח ברומיד האשלגן.

[ואן גוך מדווח כאן על הזיות הנסוגות לדמיון ולחלומות. הדבר מעניין ביותר, שכן הוא מצביע על גרעין פעיל של תכנים הנסוג לדרגת חלומות או במקרה אחר לדרגת פנטזיות. זכור לי חולה שטיפלתי בו במשך עשרות שנים שההזיות הקוליות ומחשבות השווא שלו נסוגו אל עולם הפנטזיה בכל פעם שמצבו השתפר, כאשר פנטזיות אלו היוו גרעין שיצק תכנים אל סיר  הפסיכוזה הרותח בכל פעם שמצבו החמיר.

כלל, מחשבת שווא או הזיית שווא הינן אמונה או מצגת חושית מוטעית בהתאמה, אודות המציאות החיצונית, שהחולה מחזיק בה למרות הוכחות נוגדות ואשר לא ניתן לשכנעו בכך שאינה ריאליות.

מחשבות והזיות שווא רבות (אם כי לא כולן) יכולות להיות מובנות או מפורשות כפנטזיות שעטו עליהן כסות של חוויות מציאותיות הממלאות את מאוויי החולה וחסריו. לואיס סאס בספרו "הפרדוקסים של מחשבות השווא" מצטט את בלוילר, הפסיכיאטר השוויצרי הנודע,  שבכתבו על החשיבה האוטיסטית, השווה את מחשבת השווא לחלומו של ילד צעיר המשחק את תפקיד הגנרל על סוס משחק או לפנטזיות המלוות את המשורר המאוהב. הן מחשבות השווא והן הפנטזיות כתב בלוילר, הינן נקודות לאורך אותה סקאלה.]

אויגן  בלוילר [1857 –1939]

[ברומיד האשלגן ניתן כטיפול מרגיע או כנוגד כפיון (אפילפסיה) במאה ה-19 ובתחילת המאה העשרים, בתקופה שלפני גילוי התרופות האנטיפסיכוטיות (שנות ה-50  של המאה העשרים). התרופה הוצאה משימוש על רקע הרעילות שלה היכולה להופיע לעיתים אף במינונים טיפוליים. בהקשר זה נציין כי הועלתה גם ההשערה כי יתכן שואן גוך סבל ממצבי כפיון]

בקשר לשאלה הכספית זה עדיין מעבר לכוחותי  לבדוק את הפרטים, ובכל זאת אני רוצה לעשות דבר זה מאוד, ואני וזועם פראי בעבודתי מבוקר ועד ליל, בכדי להוכיח לך (אלא אם כן העבודה שלי הינה הזיה נוספת)….בכדי להוכיח לך…. כי אכן ואכן אנחנו צועדים במסלולו של Monticelli, ומה עוד….כי יש לנו מקור אור  המאיר את דרכנו לאור עוצמת עבודתו של  Brias מ-Montpellier אשר עשה כל כך הרבה בכדי ליצור את בית הספר לציור בדרום [צרפת].

רק אל תהא מופתע מידי אם במהלך החודש הבא אהיה חייב לבקשך לקבל כסף לחודש מלא ואף לתוספת כסף .

אחרי ככלות הכול זה רק נכון, כי במהלך תקופות של פרודוקטיביות, שבהן אני מקדיש את כל חום חיוניותי, אני צריך להתעקש על כל מה שהכרחי וזאת בכדי לנקוט כמה אמצעי זהירות.

[האם ואן גוך היה במצב היפומני בעת בה הקדיש את כל חום חיוניותו ליצירה? קשה לדעת, בכל אופן כפי שהוזכר למעלה קיומו של מצב היפומני יכול לתרום לפרודוקטיביות וליצירה]

אפילו במקרה כזה ההבדל בהוצאותי הבספיות הוא בהחלט לא מוגזם מצידי.

ושוב, או שתשתיק אותי בבית משוגעים מיד ועכשיו – ואני לא אתנגד לזה, כי אני עלול לכזב לעצמי – ולא, תן לי לעבוד בכל עוצמתי, תוך נקיטת אמצעי זהירות עליהם אני מדבר

[יחסי החולה ומשפחתו: אחד מן הנושאים המרכזיים בין החולה וקרוביו קשור ברצון החולה לאוטונומיה ועצמאות מול דאגת המשפחה למצב החולה וחששם כי בהינתן לחולה חופש הוא עלול –על רקע מצבו הנפשי— להמיט בהתנהגותו נזק ניכר לעצמו ולסובבים.]

לעולם שלך, וינסנט

נ.ב.   ב-1890 בעקבות מצב דכאוני נוסף שם ואן גוך קץ לחייו ביריית אקדח. למגינת הלב, גם תיאו, אחיו ותומכו המסור, נפטר זמן קצר אחריו.

קפה סוקראטס במחלקה הפסיכוגריאטרית

נכתב ע"י פרופ. לוין

א. קפה סוקראטס

מארק סוטה (Sautet), פילוסוף וחוקר ניטשה, טען נגד ההסתגרות האקדמית של הפילוסופיה באוניברסיטאות ותרם להקמת תנועת "קפה פילו" בצרפת, בה דן באופן לא פורמלי עם פריסאים מן השורה בנושאים פילוסופיים.

מארק סוטה בדיון פילוסופי בקפה פריזאי (1947-1998)

כריסטופר פיליפס

פעילות זאת ואחרת שימשה השראה לכריסטופר פיליפס שביקש ל"הוריד את השיח הפילוסופי אל העם". בספרו קפה סוקרטס (קפה סןקרטס: טעם חדש לפילוסופיה: כריסטופר פיליפס,כינרת זמורה ביתן מוציאים לאור, 2000) פורש בפנינו המחבר שורה של קהילות המקיימות דיונים פילוסופיים שווים לכל נפש, בדרך כלל בבתי קפה, עם מנחה ומשתתפים מכל שדרות העם. קהילות אלו דנות במגוון נושאים בפתיחות וכיבוד הדדי.

הפעילויות בקפה סוקרטס מתחילות לא פעם בדיאלוג עם מספר משתתפים קטן, המעלים שאלות שניתן לחקור אותן ולדון בהן מנקודות מבט שונות ואף מנוגדות. בדרך כלל נוספים  בהדרגה עוד ועוד משתתפים. הדגש הוא על השאלה, על החקר של נושא נבחר, על יצירת קבוצת שיחה ודיון החוקרת מגוון נושאים כידידות, נאמנות, אמת, חופש, מהות הדברים, שיגעון, מחלה, בריאות, זיכרון, חיים ראויים ועוד..

וכך כותב המחבר:

" במשך זמן מה חשבתי שכישלונו של סוג מסוים של פילוסופיה הוא אבדה לחברה שלנו. זהו אותו סוג של פילוסופיה שתרגלו סוקרטס ופילוסופים נוספים באתונה במאות השישית והחמישית לספירה….סוג שהשתמש בשיטת מחקר פילוסופית שכל איש וכל אישה יכולים לאמצה…קפה סוקרטס יכול להתקיים בכל מקום בו יש קבוצת אנשים, [בבית קפה]….על פסגת הר…במרכז קהילתי…בהוספיס, במרכז לקשישים….."

ב. מאפייני המוסד הטוטאלי

ארווינג גופמן סוציולוג חברתי יליד קנדה בחן שורה של מה שהוא מכנה מוסדות טוטאליים ביניהם בתי חולים פסיכיאטריים. כאשר טענתו הייתה כי למוסדות אלו למרות השוני ביניהם מאפיינים דומים שמגבילים ומצרים את יכולת התנועה, השליטה והתפקוד של החולה בזמן ובמרחב ומשפיעים בכך על תחושות החופש והזהות של החולה (ראה אירוינג גופמן: על מאפייני המוסדות הטוטאלים בהוצאת רסלינג). הדבר מעלה שאלות לגבי האפשרות לחזק את תחושת ה"אני" של החולים אף במוסדות כאלו. במחשבה ראשונה נראה כי ייסודן של קבוצות "קפה סוקראטס" שתעודדנה השתתפות חופשית, רשות להביע עמדות מנוגדות ותנועה חופשית של המחשבה יכולות לתרום לחיזוק כזה.

כאן נשאלת השאלה האם ניתן ליצור קבוצות סוקראטס במוסדות טוטאלים? כריסטופר פיליפס הראה שהדבר אפשרי בדווחו בספרו אודות קבוצות כאלו בבתי אבות ואף במוסדות טוטאליים כבתי סוהר.

אירווינג גופמן (1922 - 1982)

ג. קפה סוקראטס במחלקה הפסיכוגריאטרית

האם ניתן ליזום דיוני קפה סוקראטס במחלקה הפסיכוגריאטרית? מחלקה פסיכיאטרית בה שוהים זה לצד זה גברים ונשים קשישים הסובלים ממצבי דיכאון, מחלה ביפולרית, סכיזופרניה ועוד לצד חולים אצלם הופיעו הפרעות נפשיות בעקבות מצבי דמנציה ופגיעות מוחיות שונות. האם הדבר ישפיע על תחושת ה"אני" שלהם? יצאנו אילדיקו היפק האחות האחראית במחלקה שנפשה יוצאת אל הקשישים ואנוכי לדרך והצבנו שלט גדול "קפה סוקראטס" לצידנו באולם האוכל של המחלקה ואספנו את המטופלים שראו את השלט, תהו על משמעותו ולאחר הסבר מאיתנו הביעו רצונם להשתתף בקבוצת דיון כזו. אט אט הצטרפו כ15 איש ואישה. בתחילת הדיון הדגשנו כי ההשתתפות בשיח הסוקרטי הינה חופשית ומרצון. הנושא שהועלה ואשר נבחר על ידי הקבוצה בהצבעה ברוב קולות היה "זיכרון". לאחר ששיתפנו בקצרה כי כל אחד מהמשתתפים יכול להביע את דעתו באופן חופשי וזה "בסדר" להביע דעות מנוגדות, החלו המטופלים,  ולהפתעתנו אף חולים שנוטים להיות ממוקדים בעצמם ובבעיותיהם, להיפתח לשיחה לדיון והחלו לדון בשאלות מהו זיכרון? האם יש סוגי זיכרונות שונים? בלא לכנות זאת בשם תהו על ההבדל בין זיכרון אפיזודי לעומת זיכרון פורמלי, על  זיכרון קצר טווח  מחיי היום יום במחלקה לעומת זיכרון ארוך טווח ממקומות וזמנים אחרים בחייהם ואף אודות זיכרון היסטורי קולקטיבי מול זיכרון אישי. במיוחד מיקדו המטופלים את השיח  בזיכרונות חיוביים ומנחמים לעומת זיכרונות שליליים וכואבים תוך מבט לאחור על חייהם. חלקם הגדול כמו סיכמו את  חייהם לטוב ולרע, תוך שהם צופים לאחור במהלך חייהם דרך הפריזמה העכשווית, מעריכים ומסווגים את זיכרונותיהם לטוב ולרע.

קבוצת סוקרטס במחלקה הפסיכוגריאטרית, בתמונה: האחות אילדיקו היפק ופרופ' לוין מחזיק בשלט קפה סוקרטס

אחד מן המטופלים שבא אל קבוצת השיח מפינת המחלקה המוצלת, תהה על השלט והצטרף לאחר היסוס ארוך היה ולדימיר (שם בדוי, כמו כן פרטים מזהים אחרים שונו גם הם). ולדימיר הינו קשיש רזה וכפוף קמעה החבוש בכובע מצחייה ירוק ומהוה בן לוויתו הנאמן,  המלווהו לכל מקום. ולדימיר הינו בודד בארץ, ללא כל קרוב או שאר בשר. הוא עלה מאחת מן המדינות הבאלטיות והוא נושא על גבו משא כבד של היסטוריה אישית כואבת ורצופת אובדנים רבים. הוא התקבל למחלקה הפסיכוגריאטרית לאחר תחילתו של תהליך דמנטי והופעתן של מחשבות שווא בהן הופיעו  קרובי משפחה (שלא קיימים במציאות)  וביקשו את רעתו. לאחר ששמע את חברי הקבוצה האחרים מסווגים את זיכרונותיהם האישיים לטובים ולרעים, למספקים ולכואבים, בחר ולדימיר להרחיק עצמו מזיכרונותיו הכואבים תוך שהוא מתרפק על זיכרונות היסטוריים קולקטיבים שלא חווה ישירות בעצמו – במילים אחרות שקרא אודותם וכלל לא היה נוכח בהם—תוך שאף הוא מסווגם לכואבים ופוצעים מחד, ולטובים ומרגשים מאידך " אתם, אתם  יודעים אלטלנה.. האוניה אלטלנה  טבעה עם כל הנשק וזה כאב מאוד…..אבל בהקמת המדינה רקדו… כולם רקדו  ברחובות עד שבא בוקר…". שולה (שם בדוי) פנתה אליו בקול רועד, דואג משהו ושאלה: "ולדימיר ואיפוא הזיכרונות שלך…זיכרונות  שלך?"…ולדימיר הביט בה במבט עצוב אחז בכובעו הירוק  ולא ענה.

האם יסוד קבוצת קפה סוקראטס כזו במחלקה הפסיכוגריאטרית – מחלקה שיש בה מן המאפיינים של מוסד טוטאלי לפי גופמן—אכן תתרום לחיזוק תחושת ה"אני" במחלקה הפסיכוגריאטרית?  אנו מאמינים שאם אכן הקבוצה תעודד השתתפות חופשית ורשות להביע עמדות מנוגדות לצד תנועה חופשית של המחשבה אכן כך יקרה. עם זאת, בעתיד ולאחר 10 מפגשים שבועיים שכאלו אנו מתכננים לבדוק זאת באמצעות שאלונים מתאימים.

הרהורים על מילים פרטיות או אידיוסינקרטיות המבליחות "ככוכב זוהר בשמי הליל" של חולים פסיכוטיים

נכתב ע"י פרופ. לוין

# החולה הפסיכוטי, אם סכיזופרני ואם אחר, יוצק לא פעם לתוך השפה מילים מוזרות, שונות, אחרות, זרות ושאינן מובנות לשומע. אלו מופיעות לעיתים במשורה, פה ושם, ולעיתים בשכיחות גבוהה יותר, לעיתים במפתיע כמו כוכב המבליח באחת בשמי הליל ולעיתים באופן צפוי יותר ובהקשר לתכנים מסוימים. ספרי פסיכיאטריה יכנו אותן "מילים אידיוסינקראטיות" או מילים פרטיות, כאלו שאינן מובנות בשפה המקובלת והרחבה ולהן משמעות פרטית. לפרקים זו מילה שאין להכיר בה כל מילה מקובלת אחרת, מאידך יכולה זו להיות מילה מקובלת, המבוטאת כמעט כפי שהי, אך מקבלת משמעות שונה ורחוקה מזו המוסכמת, או לחילופין מילה הנהגית בשינוי מה שמבעד אליו עדיין ניתן לזהותה אך משמעותה שונה מן המקובל, או אף מילה המורכבת משילוב מילים שעברה דחיסה או קונדנסציה. כך או כך בכל אחת ממילים אלו נבנית משמעות חדשה הזרה לשומע.

# קארל יאספרס פסיכיאטר ופילוסוף (1883-1969) בספרו הקלאסי פסיכופתולוגיה כללית חילק את המילים הפרטיות של החולים לפי מרכיבן הרצוני:

1] מילים חדשות הנוצרות באופן יזום ורצוני כאשר השפה הקיימת אינה יכולה לתאר תחושות ישויות או ….העולים בעולמו של החולה. מילים אלו לא פעם מקוריות ואינן מובנות על ידי הסובבים

2] מילים חדשות הנוצרות באופן לא רצוני במיוחד במצבי מחלה חריפים ואחר כך משמשות לציין דברים שונים וממשיכות להופיע גם משהמצב הופך מתמשך וכרוני. יאספרס נותן דוגמא של חולה שכינה את ההלוצינציות שלו "נשקחושני" (נשק-חושני) ושדיווח כי המילה פשוט עלתה אצלו.

בנוסף מנה מילים חדשות המופיעות אצל החולה כתוכן הלוצינטורי לא רצוני כמובן בדרך כלל שמיעתי. החולה מופתע לא פעם לשמוע מילה המופיעה באופן ווקאלי באוזניו. שרבר החולה הפסיכוטי פראנואידלי המפורסם אשר טופל אצל זיגמונד פרויד שמע מילים כמעט שפה בסיסית שנבעו לדבריו מן הקרניים שהוקרנו אליו בחוויתו.

לבסוף ציין גם כי לעיתים שהחולה מפיק הברות וקולות שאין להם כל משמעות עבורו.

ראה:

# הפסיכיאטר דר ואדים גילר גילה את אזני לא מכבר אודות חולה בן 50 הסובל ממחלת הסכיזופרניה ואשר מחשבות השווא שלו הכילו מצבים של שלילת קיומם של דברים (מעין מחשבות ניהיליסטיות) ואשר פונה לעוברי אורח כשעיניו בורקות ומבט נבואי בעיניו ושח להם על "איסוס", אין הכוונה להיסוס או לשם של אדם או חפץ כלשהו אלא למצב של עולם בו אין סוס או אין מודעות למושג סוס, במילים אחרות המילה האידיוסינקראטית שטבע אי-סוס בדומה למילה אי-שקט מבטאת מצב בו דבר מסוים אינו קיים ואשר אין כלל מודעות לקיומו. החולה יצר אפוא מילה חדשה למצב של שלילת קיומו של סוס.

# התחום העוסק במשמעויותיהן של מילים מכונה "סמנטיקה לקסיקלית". תחום זה עוסק במגוון שאלות כולל זו העוסקת בקשר בין מילים מסוימות לשדה הסמנטי שלהן. ויתכן שחקר עתידי של מילים אידיוסינקרטיות שמפיקים החולים הסובלים מסכיזופרניה יכול לתרום ולהיתרם מתחום זה.

# יש אף שטענו – ויתכן בהגזמה— כי לסכיזופרנים לא רק מילים פרטיות אלא אף שפה בעלת משמעות פרטית הכוללת אובייקטים פנימיים שאינם ידועים לאדם אחר ושלא נחלקים עימו ואשר רק החולה מבינם. ראה:

# מעניין כי קארל יאספרס מצטט בספרו את TUCZEK שדיווח במאמר ב-1931על הופעת שפה פרטית בחולים מסוימים כסוג של תרגול משחקי (ושאינו קשור דווקא לחוויותיו הדלוזיונליות) שהחולה נהנה ממנו ואשר מספק לו גאווה ושעקרונות שונים שימשו בו לבניית המילים.. הוא מציין כי התחביר נשאר כפי שהו ורק אוצר המילים היה פרטי.

# המושג של שפה פרטית הינו רחב. רוזנבאום סבר כי "שפה פרטית" בתחום מדעי כלשהו מתפתחת על מנת להעניק שפה עם משמעויות ותיאורים מרוכזים חסכוניים ומדויקים. בתחומים לא מדעיים לעומת זאת סבר כי שפה פרטית מתפתחת ממגוון סיבות ביניהן הצורך להסתיר משמעויות, להרשים ו/או לשרת צורך נרקיסיסטי אומניפוטנטי.

קשה לקבל הכללה זו לגבי התחומים שאינם מדעיים ואפשר שמאחורי שפות פרטיות כמו כאלו האמונות על יוצרים ומשוררים מסוימים עומדים צרכים אחרים כמו הצורך לבטא עולמות סובייקטיביים שאין די בשפה הרגילה לבטאן.

# סילבנו ארייטי, פסיכיאטר אמריקאי, כתב בספרו INTERRPRETATION OF SCHIZOPHRENIA כי חוסר הבהירות בשפתו של הסכיזופרני תתכן בשל ניסיונו של החולה להסתיר את המשמעות המאיימת ומעוררת החרדה של תכני חשיבתו מה שהופך את שפתו ללא קומוניקטיבית שלעיתים יחפוץ להסתירה אף מעצמו.

ככלל ארייטי מציין כי בשפה לכל מילה היבט "קונוטטיבי" המשמש להעברת משמעות המילה, היבט "דנוטטיבי" הקשור בסיווג העצם שהמילה מייצגת כמו ששולחן הינו עצם פיזיקאלי והקשר "וורבלי" הקשור בפונטיקה והגיית המילה. ארייטי טוען כי בסכיזופרניה שני ההיבטים הראשונים פגועים בדרגות משתנות. הדבר דורש כמובן בדיקה והוכחה.

במישור הביולוגי יתכן גם שמחקרים עתידיים יבדקו –באמצעות מחקרי הדמיה— אזורי מוח שונים הקשורים בהפקת מילים אידיוסינקרטיות בחולים סכיזופרניים ויספקו לנו תובנות חדשות. לאחרונה החלו גם מדענים לחקור האם למילים מסוימות תבנית EEG ספציפית. קשה לדעת להיכן מחקר זה יוביל והאם יישא פרי. אך אם הדבר יניב תוצאות חיוביות מעניין יהיה לדעת אלו תבניות EEG תהינה קשורות במילים אידיוסינקראטיות של החולים הסכיזופרנים.

אך לא בכך, או בכך, או בכך ברצוני לעסוק כאן אלא בתובנות מעניינות אודות המילה שנותן לנו הסופר והמשורר ביאליק במסתו "גילוי וכיסוי בלשון" אשר ניתנות אולי להעתקה לספירת המחלה הפסיכוטית ולחלק מן המילים האידיוסינקרטיות המלוות אותה (אין אני טוען אלא כי הדבר יכול לתת תובנה לכל המילים האידיוסינקראטיות אלא כי אפשר ותובנה זו ניתנת ליישום בחלק מן המקרים) .

במסה מפתיעה ומסעירה זו מדמה ביאליק את המילים לגלידי קרח הנעים על פני נהר ואת הדובר כנע על פניהן כלוליין באם הוא מודע לכך (המשורר?) או לא (הפרוזאיקן?), וכך הוא כותב:

"בני אדם זורים בכל יום לרוח, בכוונה ולפי תומם, מילים חמרים חמרים, אותן ואת צירופיהן השונים, ורק מועטים מהם יודעים או מעלים על לב מה היו המילים ההן בימי גבורתן. כמה מאותן המילים לא באו לעולם אלא אחרי חבלי לידה קשים….. כמה הבהיקו כברקים פתאום ובטיסה אחת האירו עולם מלא… יש מילים הררי אל, ומילים תהום רבה. יש שבמילה קטנה אחת נגזרה כל תמצית חייה… יש מילה שהכריעה בשעתה עמים וארצות, מלכים הקימה מכיסאותיהם, מוסדות אף ושמיים הרגיזה….."

"…..אין לך בלשון מילה קלה שלא הייתה בשעת לידתה גלוי נפשי עצום ונורא, ניצחון נשגב של הרוח. בשעה שנדהם, למשל, אדם הראשון מקול הרעם –קול ה' בכוח, קול ה' בהדר— ובנפלו על פניו, מוכה תימהון ואחוז חרדת אלוהים, פרצה אז מפיו מאליה— נאמר בחיקוי לקול הטבע— מין הברה פראית, מעין שאגת חיה, קרובה לקול רררר…..האם לא הביאה קריאה פראית זו גאולה לנפשו הנדהמת? האם בקריאה זן, הד נפש שנזדעזעה לכל מעמקי מצולותיה, נתגלה מגבורת היצירה, מחרדתה ומצהלת ניצחונה בשיעור פחות מאלה המתגלות בדיבור מוצלח בעל תוכן נשגב, שעלה ביד אחד החוזים בגדולים בשעת עליית הנשמה? האם באותה הברה קלה, גרגר המילה העתידה, לא נכרכה מסכת פלאים של הרגשות בראשית, הרגשות עזות בחידושן וכבירות בפראותן….האם לא היה אדם הראשון….בורא על פי אינטואיציה ניב שפתיים וניב נאמן מאד על כל פנים לגבי עצמו— לזעזועים נפשיים עמוקים ומסובכים?….."

"…האדם בדיבורו….אינו משער כלל עד כמה מרופף אותו הגשר של מילים, עד כמה עמוקה ואפלה התהום הפתוחה תחתיו ועד כמה יש ממעשה הנס בכל פסיעה בשלום…."

"……..כך המלה מקבלת ישותה דווקא על ידי כך, שהיא סותמת כנגדה נקב קטן מאותו התוהו וחוצצת בפני אפלתו, שלא תהא זו מפעפעת ויוצאת עליה לטשטש את תחומיה…".

חיים נחמן ביאליק
1873-1934

ברצוני להציע כי קיימים גם מקרים בהם החולה הפסיכוטי הניצב מול תכנים פסיכוטיים וחוויות פנימיות קשות ועזות חש לא פעם בחווייתו כי "תהומות פעורות מתחתיו כמצולות עמוקים או לחילופין הררי אל עוטפים אותו " וכי יצירתה של המילה המכונה על ידנו "אידיוסינקראטית" מלווה לעיתים בפרץ רגשות עז, בתחושת גילוי בראשית והיא מאפשרת לחולה לבטא מחד משהו מן העולם הכאוטי המקיף אותו ומאידך לכסות על הכאוס העוטף אותו.

אני זוכר חולה, אישה כבת שישים, כחושה, שעורה צפוד, שערה סתור ועיניה השחורות שקועות בחוריהן, נעה אנה ואנה בפרוזדורי המחלקה הארוכים האפלוליים כשלפתע הייתה מצווחת מילה בודדת כברק באפלה "איהפיאאאה", מילה חדשה, שונה, מוזרה, שלאחריה ניכר היה בה פורקן רגשות עז. עם חלוף הזמן נתברר כי כך ביטאה את תחושת החרדה העוטפת, הלא מרפה והחונקת שלא מצאה כל מילה אחרת לבטאה. לימים פירשה לנו מילה זו. וכך התבטאה: "…..אחותי הייתה כשהייתה ילדה …. הייתה פוחדת פחד נוראי מכלב שחור גדול שעמד מולה ונבח…. שיניו היו חשופות ונזל לו ריר…..קוראים לאחותי איה והפה שלה נפתח מולו בפחד נוראי (כאן הדגימה פעירת פה בדומה לפה הפעור בציור "הצעקה" של מונק)….. כמו פה שפותחים כשאומרים אאאאהה אצל הרופא……" את כל אלו ביטאה במרוכז בקונדנסציה בתקופת אשפוזה במילה "איה-פי-אאאאה" מילה שביטאה את עוצמת החרדה המציפה והעוטפת אותה ואשר אפשרה לה פרץ רגשות עז ואפשר שגם בעת ובעונה אחת לכסות על ה"תוהו" המאיים. אני משער כי בשעה שמילה זו עלתה בה לראשונה חשה מתחושת גילוי בראשית בהרגשתה וכי ללא המילה הפרטית חשה שתהום החרדה נפערת מתחת לרגליה. במובן זו המילה הפרטית החדשה כמו הגנה עליה, ביטאה במשהו את תחושותיה אך גם כיסתה במשהו על הכאוס העוטף אותה ואכן ביאליק במסתו זו התבטא כי…..

" הרגע המסוכן ביותר – גם בדיבור וגם בחיים – אינו אפוא אלא שבין כיסוי לכיסוי (מילה למילה) כשהתוהו מנצנץ (…) ומהבהבת התהום. "

מהי פסיכותרפיה? דימויי מטפלים לפסיכותרפיה

נכתב ע"י פרופ. לוין

עובד מתוך חומר שנכתב ב-1985-1986 בעבודה שכונתה: תפיסת הפסיכותרפיה בעיני מטפלים וספירת הדימויים: נקודות מפגש אפשריות. במסגרת החוג לפסיכותרפיה באוניברסיטת תל אביב בהדרכת דר' אריקה לנדאו.

בניסיון לתפוס מהי פסיכותרפיה? אותו תחום לא מוגדר וחמקמק המתרחש בינות למטפל ולמטופליו אם בחדרים מהודרים וממוזגים עם כורסאות מרווחות ושולחנות עגולים קטנים הגדושים בחפצי נוי ועד לחדריו הפשוטים של בית מידות ישן ומט ליפול מבקש המחפש להפוך לרואה ואינו נראה, לזבוב על הקיר היכול להופיע להאזין לראות לחוש לחלק מאותם מאות אלפי תרפיות המתרחשות בו זמנית בעולמנו בעת שאתה הקורא עובר על שורות אלו על מנת לגבש לעצמו איזושהי תפיסה מהי פסיכותרפיה………

אלבין טופלר בספרו הלם העתיד הציע כי הדגם הרוחני של העולם אצל כל אחד מאיתנו מורכב ממאות אלפי דימויים דינמיים הנעים מדימויים פשוטים ועד למורכבים ביותר. להצעתו יש באוסף דימויים זה דימויים התואמים את המציאות ויש הסותרים אותה. בחלוף העיתים צצים דימויים חדשים העוברים הטמעה או נזרקים החוצה ואילו דימויים ישנים עלולים לגווע. לשיטתו מערכי הדימויים הללו בונים את הדגם המנטלי על פי עקרונות מיון וסיווג כלשהם. [ראה אלבין טופלר: הלם העתיד, פרק 8: מידע-דימויים קינטיים עמודים 128-153 . בהוצאת עם עובד, סיפריית אופקים 1972. תורגם מאנגלית על ידי יורם שדה ]. האם ניתן איפוא לטעון כי אחת האפשרויות לתפוס משהו מאותה מהות הקרויה פסיכותרפיה היא באמצעות מאגר הדימויי והמטפורות של מטפלים לפעילות זו? האם ככלל דימויים אכן מסוגלים לשקף לתת מושג אודות פעילות המתרחשת במציאות? הפילוסף דוויד יום היה עונה על כך באופן חיובי שכן הוא שיער כי בנפשנו קיים מאגר של דימויים הקשורים על פי עקרונות מסוימים ובונים את מהלך חשיבתנו והמשגתנו תוך שהם מקיימים יחסים סמנטיים עם העולם בשל עובדת דמיונם לדברים בעולם החיצון.

לעומת זאת רבים יטענו כי כיום נתפסת המשגה זו של הנפש כמאגר של דימויים כפשטנית למדי שכן לטענתם לדברים רבים המופיעים בחשיבתנו לא ניתן לבנות דימויים תואמים וכי מאגר של סמלים ולא דימויים בונה את מהלך חשיבתנו, סמלים היכולים להופיע אם כדימויים ואם באופנים אחרים.

אמנם הגדרת הדימוי מובנת לרבים מאיתנו אינטואיטיבית אך הבה נדון בה תחילה. דימויי מוגדר כייצוג תחושתי חווייתי מובדל ונפרד מן אובייקט או אירוע בלא שקיים גירוי אקטואלי היכול להביא לייצוג תחושתי חווייתי זה. באנציקלופדיה האינטרנטית ויקיפדיה מוגדר דימוי כאמצעי הבא לתאר מושג כלשהו באמצעות דמיון, או השוואה למושג משדה משמעות אחר או מקביל. ההשוואה מתבצעת על פי רוב באמצעות תכונה או תכונות המשותפות לשניהם ומתווכות ביניהם אסוציאטיבית. ככל אמצעי פיגורטיבי, הדימוי נמצא בשימוש שכיח להמחשת רגשות ותחושות סובייקטיביות או מושגים מופשטים באמצעות תמונה קונקרטית. הדימוי נבדל מהמטאפורה בכך שהוא משווה או מדמה בין שני האלמנטים, אך אינו מאפשר מימוש של העברת המשמעות ביניהם.

נראה שאלוין טופלר נתכוון בדימוי לתיאור מגוון הדימויים והמטפורות למושג או פעילות מסויימת ואף אנו נשתמש מכאן ואילך במילה דימוי במובן זה.

יצאתי במהלך השנים הראשונות של שנות ה-80 למאה הקודמת לבקש את אוצר הדימויים של מטפלים נפשיים, כולם עם ותק של למעלה משנה ועד מספר עשרות שנים לפעילות המכונה "פסיכותרפיה". ביקשתי מהם לתת דימויים ה"עולים מן הבטן", ספונטאניים, ראשוניים ולא כאלו המבוססים על חשיבה תיאורטית שניתן אולי לכנותם דימויים משניים שהם מפותחים יותר ויתכן אך מורכבים יותר. אמנם קיימת טענה כי לאחרונים יתרון באפשרם העברת משמעות מורכבת יותר אך אם יוצאים מתוך הנחה [הדורשת הוכחה] כי בנוסף לאלו אנו נושאים עמנו קשת דימויים ראשוניים ספונטניים החומקים לעיתים מתודעתנו אשר משקפים את תפיסתנו הבלתי אמצעית של המושג נראה שרצוי לאחוז בדימויים אלו לא פחות מחבריהם המשניים.

ומה היו דימויי המטפלים?

גידול ילד,
שינוי והרחבת מיפוי פנימי,
דו שיח,
יצאנית המוכרת שירותיה בכסף,
קריעת קורי עכביש סבוכים,
פתיחת תעלות למים עומדים לזרום אל הים,
חקירתו של בלש,
פעילות המסחר של סוחר,
סדור תשבץ,
פיזיותרפיה,
גידול צמח,
לפרש ספר פתוח המונח לפניך,
מתו מסעד כמו מקל הליכה,
הפעילות המתרחשת בגן ילדים,
פעילות הגיזום של צמח הצומח פרא,
אינטראקציה בין חולה ולובש חלוק כלשהו,
פעילות המתרחשת אצל רופא אליל,
חיפוש שרשי צמח,
תמרונים עד למפגש בין שתי חלליות בחלל עם תכונות מסוימות,
חינוך ילד,
הבשלת ילד,
פעולת ההדרכה של אדם אחר בהליכה בנהר או נחל,
יצירת ציור, משותף עם המטפל מתוך בליל צבעים,
תכנות מחדש של מחשב,
פעילות הפריחה בצמח,
פעילות תרגום (בין עולמות המטופל למטפל),
רקיחת מרקחות אהבה במינונים שונים,
חשיפה לשמש בוערת תוך ראיה פריפרית,
העלאת יבשה מתוך ים,
מטמורפוזה של גולם לזחל ואחר כך לפרפר,
עזרה לחולה להפריש,
הגדלת מעגל מואר על חשבון מעגל אפל,
ברית בין הבתרים,
ליצן האומר במסווה את האמת למלכים,
פעילות הדפס המסדר את הזמן בפרופורציות הנכונות,
פעילות הלהטוטן המגלגל באוויר מספר צלחות,
שינוי יחס בין שני מעגלים,
הפיכת רשת קורים מקבילים למצטלבים,
מעין טרופיזם: הכוונת צמח בכיוון האור,
סידור מתואם של גלגלי שיניים במכונה מכאנית,
הרגעת ים גועש מאחורי סכר,
כוון ואיזון פעימות תת קרקעיות השואפות לעלות אל פני השטח,
איזון בין רצים השואפים להגיע למטרה כלשהי,
סידור מבנים דרך מיקרוסקופ בתחילה הם מטושטשים כמו בקלידוסקופ ואחר כך הולכים ומתבהרים, קליטת השמש תוך השתקפותה במי הים,
כיוון תרמוסטט,
מתן שמות ערים ואצות למפה סתומה,
שרטוט הליקס,
פיזור אנרגטי נכון,
מורה דרך ותלמיד המטפסים להר גבוהה,
העלאת פחם אל פני האדמה,
שינוי מבנה מולקולארי,
שינוי קומבינציה של קוביות,
משיכת חוטי בובה,
פעילות חובב הרדיו הבונה בהדרגה מרשים קולות שידור מובנים,
חיבור קווים לגוף מישורי או חיבור מישורים לגוף מרחבי,
הוספת מימדים למבנה גיאומטרי,
סגירת מעגל,
הפגשה בין רץ שחור ללבן בשח,
הליכה במסלול מוגדר ביער,
הבחנה בין תגובת הגוף ופעילות מחולל נמחלה בפצע,
פעילות המשפיעה על תמנון הנמצא בין יסודות החיים,
שינויי קור חום או צפיפות במערך נתון,
שינוי מערכת אופרציות,
בניית מבנה נדבך על גבי נדבך,
פעילות ארכיאולוגית החושפת שברי חרס ומרכיבה מהם כדים וכלים.

אמנם שדימויים אלו נתקבלו בתוך מצב של דמיון מודרך בתוך מצה של הרפיה שרירית של המדמיין שנתבקש לתת לדימויים לעלות באופן ספונטאני הרי שיתכן שחל מן הדימויים מתקרבים יותר לדימויים משניים.

יצאתי לברר גם באותה תקופה משהו אודות דימויים שפורסמו בספרות הטיפולית והרי חלקם לפניכם:

סביר כי דימויים אלו קרובים יותר לדימויים משניים.

ניסיתי למצוא את המשותף לחלק גדול מן הדימויים מתוך הנחה שהדבר ישקף משהו על מהותה של הפעילות הפסיכותרפויטית (מה היית אתה הקורא מסיק מדימויים אלו?)

לא אלאה אותך הקורא בעקרונות ובשלבים בהם ניתחתי את הדימויים ואביא לפניך את ההגדרה שהגעתי אליה, שמובן שניתן לחלוק עליה:

בהמשך הצעתי תהליך שילווה את המטפל המתחיל, ילבן עימו את דימוייו הראשונים לפסיכותרפיה מחד ויבנה עימו דימויים משניים לתהליך זה (ניתן אף לבנות דימויים לשלבים השונים במהלכו של טיפול נפשי). אלו האחרונים רצוי כי יהיו מורכבים וויזואליים ותואמים לרקע התיאורטי ממנו הוא בא (ואין הדבר פשוט כלל ועיקר) כך שיוכלו לשמש עוגן לתגובות טיפוליות תואמות אינטגרטיביות ושאינן סותרות זו את זו. על כך אולי ארחיב בפעם אחרת.

תיאוריית הריגוש של גורג' מנדלר והקשרה לטיפול זוגי ומשפחתי

נכתב ע"י פרופ. לוין

גורג' מנדלר יליד וינה, 1924. פרופ' לפסיכולוגיה באוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו בארצות הברית גרס כי עוררות רגשית פיזיולוגית (הפעלת מערכת העצבים האוטונומית הסימפתטית המתבטאת בין היתר בהאצת הדופק, עליית לחץ הדם, האטת פעילות המעי ועוד) מופיעה במצבים של "השבתה". הכוונה בהשבתה אינה שלילית דווקא, אלא הכוונה למצב בו קיימת אי התאמה בין הציפיות לבין הראיות הממשיות המתגלות בעולם.

כך למשל בכל פעם שציפייה משמעותית אינה מתקיימת, כמו הרצון להשלים פעולה חשובה, להגשים תכנית וכד' חלה "השבתה" המשרה עוררות רגשית. עוררות רגשית גם מתעוררת אליבא דמנדלר במצבים של חסך שינה, רעב, מחלה, פעילות פיזית אינטנסיבית, מצבי כאב ועוד.

עוררות רגשית לפי מדלר קשורה בהיבט האינטנסיבי של הרגש. במילים אחרות עוררות רגשית מעצימה ומגבירה את הרגש. עד כאן מספר מאפיינים הקשורים בתיאורית הריגוש של מנדלר.

כיצד הדבר קשור בטיפול זוגי או משפחתי?

אני מציע כי בדרך כלל בני זוג או בני משפחה אינם ערים לכך כי במצבי עוררות רגשית גבוהה תגובותיהם הרגשיות עזות יותר והם יטו לייחס את עוצמת תגובתם הרגשית לא פעם לחומרת נסיבות האירוע שעורר את רגשותיהם.

כך למשל אם במצב של עוררות רגשית גבוהה של אחד מבני הזוג (על רקע אחת מהסיבות שמנינו קודם לכן) מתרחש אירוע בין בני הזוג המעורר תחוששה שלילית בבן הזוג בעל העוררות הרגשית הגבוהה, הרי שעוצמת הרגש תחווה על ידי בן זוג זה כעזה יותר (כעקבות העוררות הרגשית הגבוהה בה הוא מצוי) והוא עלול בעקבות כך לפרש את האירוע בחומרה יתרה ולהגיב באופן קשה כלפי בן הזוג האחר.

אגב הדבר מוצע לא רק בהקשר לרגשות שליליים אלא גם בהקשר לרגשות חיוביים כולל התאהבות שמחה ועוד, אלא שכאן נתמקד ברגשות שליליים.

כלומר הנוסחא המוצעת הינה:

בכדי להסביר זאת יותר נציע להלן דוגמא:

…. בת זוג נמצאת בעוררות רגשית מוגברת על רקע השבתת תוכניתה לצאת לטיול לו ציפתה מאז זמן רב. במצב זה של עוררות רגשית בן זוגה לא הושיט לה עזרה בעבודות הבית, דבר שלדבריו הוא חוטא בו מידי פעם. במצבים דומים חשה לא פעם בעבר תחושת כעס ועלבון בעצמה קלה עד בינונית לדבריה. אלא שהפעם במצב של עורות רגשית גבוהה היא חשה עלבון וכעס בעוצמה גבוהה למרות שמדובר באירוע דומה לזה שקרה בעבר.
היא מפרשת את עצמת הרגשתה בכך שהפעם בן זוגה "עבר כל גבול" ומגיבה בעוצמה רבה ומטיחה בו כי היא דורשת לפרק את הקשר הזוגי. מצב חדש זה מטלטל קשות את המערכת הזוגית….

בהסתמך על כך מוצע לזוג או למשפחה טיפול הכולל תחילה הסבר של התיאוריה שהובאה למעלה בשפה המובנית להם תוך מתן דוגמאות מתאימות מחייהם. רק לאחר מכן עוברים לשלב של בניית אסטרטגיות מתאימות להתמודדות במצבים של עוררות רגשית מוגברת של אחד מבני הזוג או המשפחה.

לבסוף נציין מחד כי מדובר בתיאוריה וכי הדבר לא נבדק מחקרית, עם זאת הניסיון הקליני מלמד כי הדבר מאפשר בניית התערבויות יעילות.

הצעת טכניקה לאימון תקשורתי בין בני – זוג

נכתב ע"י פרופ. לוין

פרופ' לוין יוסף

בשנת 1977 דווח GUERNEY על אודות פרוצדורה מובנית לשיפור דרכי תקשורת בין בני זוג. הרקע התיאורטי לשיטתו לקוח מתוך גופי הידע של תיאוריית הקומוניקציה, תיאוריית למידת ועקרונות שיטתו של רוג'רס. הפרוצדורה עצמה כוללת כללים לבחירה ולהכנת בני זוג מתאימים לסוג זה של אימון תקשורתי, הסבר לזוג על מטרות האימון, הבהרת מאפייני המאזין והדובר בשיחה, הדגשה כי תקשורת טובה היא באחריות הדובר כך שככל שהדובר יבטא עצמו היטב כך יוכל השומע להבין טוב יותר את דבריו.

האימון בנוי כך שהדובר בוחר נושא. בתחילה נדונים נושאים קלים יותר להעברה (שאין מאחוריהם מטען רגשי וכו'). רצוי תחילה נושאים הקשורים ב"אני" ורק אח"כ ב"אנחנו". התקשורת מתנהלת כך שאסור לדובר לשאול שאלות, ניתן להחליף דובר ושומע אך באופן מוגדר ומובנה ואין להשתמש במשפטי תקיפה או האשמה.

לרוב, חשים זוגות הקלה למובנות זו של שיחה, שגוברת אף לנוכח דרישת המטפל שהדובר ינסח מחדש משפטי האשמה או תקיפה. המטפל מבקש לרוב מן הדובר שמשפטיו יהיו קצרים ומתומצתים. עד 5-6 משפטים סביב רגש אחד עד שניים וסביב נושא מסוים, מה שיאפשר לשומע להקשיב ולדובר להתמקד סביב נושא מסוים. בתום כל היגד של הדובר, מעיר השומע משפט המשקף בעיקר את רגשות הדובר (מה שמצריך אותו ללמוד ולהבחין בין תוכן הדברים והרגשות הנלווים אליהם). על השומע להשעות שיפוט או מתן דעה תוך שהוא יודע שבשלב מאוחר יותר יביע את רגשותיו. על השומע גם לא לשאול שאלות, שכן בד"כ אלו הן שאלות של סקרנות שלא עוזרות להבהיר את רגשות הדובר כשבד"כ הדובר מבהיר בהמשך שאלות אלו. המטפל מדגיש כי חשוב שהן הדובר והן השומע יעבירו מסר תואם ורבלית ולא ורבלית (טון הקול, הבעות הפנים, תנוחות הגוף וכד'). כמו כן מודגש לבני הזוג כי בתחילה ההוראות תיראנה להם מלאכותיות.

התרגול המתואר יכול להיעשות בטפול זוגי (בד"כ CONJOINT) או בקבוצת זוגות. אלמנטים נוספים בטפול כוללים רשום שלושה נושאים לא קשים רגשית, שלשה נושאים בינוניים מבחינת עוצמתם הרגשית ושלושה נושאים קשים רגשית ע"י כל אחד מבני הזוג (ע"מ לבחור נושאים להעלאה בסדר מדורג מן הקל אל הקשה). כמו כן נעשה שימוש בתרגילים להגברת אוצר המילים הקשורות בהבעה רגשית ובתרגילים להגברת הרגישות לתחומים של הבעה רגשית ע"י מלוי שאלון בן 50 פריטים המתחילים במשפט "אני מרגיש", או על ידי חשיפת בני הזוג להדמית שיחה בין שני מטפלים על נושאים אישיים רגשיים ב-כאן ועכשיו.

כדאי לציין שבני הזוג זקוקים בתחילת האימונים להדרכה, לחיזוקים רבים ולעזרה בחלופי התפקידים מדובר לשומע ולהפך. בהמשך מתרגל הזוג את אופן שיחה זו חצי שעה בבית מידי יום כאשר בפגישות מועלים קשיים בהם נתקלים בני הזוג.

לבסוף מדגיש מחבר הפרוצדורה המתוארת כי האימונים התקשורתיים נעשים בשלבים ובהדרגה כך שעל ידי פתיחת כל ערוץ תקשורת נוסף רוכש הזוג יכולת להתמודד לא רק עם בעיות נוכחיות, אלא גם עם בעיות עתידיות. כמו כן מלמדת השיטה את בני הזוג לבטא רגשות, מחשבות ואמונות בנושאים שנויים במחלוקת (קונפליקטואליים) ולהגיב עליהם בצורה תואמת.

ברצוני להביא כאן הצעה למודיפיקציה של גישה זו שיכולה לפשט את תהליכי האימון התקשורתי ולקצר את טווח הזמן הדרוש לאימונים וכפי שעולה מניסיון עמה, היא יעילה גם בזוגות בעלי קשיי תקשורת נכרים ביותר, מקרים בהם נתקלת שיטתו של GUERNEY בקשיים.

השיטה אינה מכתיבה את נושאי השיחה לדובר או את מספרם, לבד מפרק הזמן בו הוא רשאי להביא את דבריו (3, 4, 5 דקות וכו'). השיטה אינה מתירה לשומע הערה כלשהי, שאלה כלשהי או כל חזרה המאשרת הבנת דברי הדובר. יותר מכך הגישה אינה מתירה כלל לשומע להגיב לנושאים שהועלו ע"י הדובר בטווח של 24 שעות. הגישה שומרת על סימטריה בין בני הזוג ומקטינה עד למינימום מאבק אפשרי על נושאי השיחה ומשכה. הפרוצדורה כוללת שיחה מקדימה עם בני הזוג והצגת קשיי התקשורת שלהם, הצגת הפרוצדורה המוצעת (שתפורט להלן) תוך מתן הסברים לזוג על יעילותה והתועלת העשויה לנבוע לזוג ממנה. לעתים ניתן לעגן את ביצועה בחיזוקים שונים לבני הזוג.

הפרוצדורה כוללת גם קביעת שעה מוגדרת לאימון התקשורתי תוך שימת לב למכשלות אפשריות. מהלכה הוא כך שאחד מבני הזוג הינו הדובר הראשון בימים זוגיים ואילו האחר הוא הדובר הראשון בימים אי זוגיים. (ניתן לקבוע נוהל שונה). הדובר מעלה נושאים כהבנתו במשך 3-5 דקות ראשונות, כאשר השומע בפרק הזמן הראשון הופך דובר בפרק זמן זהה מיד לאחר מכן ומעלה נושאים שונים כאשר אסור לו "לגעת" בנושאים שהעלה הדובר הראשון. למחרת סדר הדובר – שומע מתחלף, כך שמי שהיה דובר ראשון הופך לדובר שני ולהיפך תוך הקפדה על הכלל שאסור לדובר שני להעלות נושאים שהדובר לפניו העלה, אך לדובר הראשון מותר להעלות נושאים שהועלו ביום הקודם. מודגש כי לאחר השיחה חוזר הזוג לדפוסי האינטראקציה הרגילים ולא דן יותר בנושאי השיחה.

כך לאחר השיחה, אין לגיטימציה לפתוח כל נושא שהועלה באימון, הן מילולית והן רגשית, כאשר מושם דגש על המעבר החד מהאימון התקשורתי לחיי השגרה של הזוג. חלק זה מלמד הן בן הזוג שהביע – למשל – רגשות סוערים או כואבים תוך פרק הזמן המוגדר והן את השומע לחזור אחרי כן לשגרת החיים, מה שמונע תגובות שרשרת רגשיות עד להסלמה ובהמשך התכנסות וחוסר שתוף רגשי בין בני הזוג.

הגישה המוצעת מלמדת גם את בני הזוג להקשיב האחד לשני תוך דגש לבני הזוג כי כל אחד מהם מקשיב לרעהו אף אם אינו מסכים עמו לחלוטין. הגישה גם מלמדת את בן הזוג השני להתגבר על הצורך להשיב מידית לרוב בתשובות סטריאוטיפיות ולהשהות את תשובתו עד למחרת תוך אפשרות מתן פרק זמן הולם לתשובה בה הוא זוכה להקשבה מלאה מבן זוגו. בני הזוג לומדים שהפנטזיות המאיימות שלהם אודות ה"קטסטרופות" העומדות לקרות בחשיפת רגשות עזים ותכנים קשים. אין להן בדרך כלל בסיס. יתרון השיטה כאמור לעומת הצעתו של GUERNEY הוא בפשטותה ובקיצור משך הזמן הנדרש ללמידתה וביכולת להעבירה גם לזוגות הלוקים בקשיי תקשורת ניכרים.

הקושי בהעברתה הוא תחילה בהצגת הרציונל שלה לבני הזוג תוך שימת לב למאגר התפיסות, האמונות והדימויים שלהם ובהבהרת הצורך להכיר בכך כי שנויים בדפוסי התקשורת לרוב אינם משרים ספונטנית אלא דורשים "תרגול מלאכותי" עד שהם הופכים לחלק אינטגרלי מהמאגר התקשורתי של בני הזוג. למטפל תפקיד חשוב בפגישות עם בני הזוג הן בעמידה על מכשלות אפשריות, הן במתן חיזוקים להמשך התהליך והן בהפחתת חרדות הקשורות בתהליך. הניסיון מלמד כי גם זוגות עם קשיי תקשורת ניכרים שלא היו מסוגלים להפיק תועלת מגישתו של GUERNEY, מסוגלים לאחר התקדמות בגישה המוצעת לעבור לגישתו של GUERNEY.