ארכיון

עיצוב הפעילות החשמלית המוחית כדרך טיפול בהפרעות נוירופסיכיאטריות

נכתב ע"י פרופ. לוין

מאת: ד"ר דורון תודר, פרופ' יוסי לוין, פרופ' זאב קפלן

בתקופה האחרונה הולכים ומתפתחים טיפולים (רובם עדיין בשלבי מחקר) בהפרעות נוירו-פסיכאטריות באמצעות מניפולציות ישירות של הפעילות החשמלית של המוח בין אם על ידי גירוי מגנטי (TMS), זרם חשמלי ישר (tDCS) ושיטות נוספות. ההנחה העומדת בבסיס שיטות אלה היא שמרגע שהשפענו על הפעילות החשמלית המוחית אנו משנים את מצבם של החולים. אמנם מחד שיטות אלה בטוחות יחסית אך מאידך יש בהן מידה מסויימת של חודרנות. שיטה אחרת המאפשרת הגעה לאותה מטרה- קרי שינוי הפעילות החשמלית של המוח מבוססת על טיפול שאינו חודרני המבוסס על עקרונות הביו-משוב (ביופידבק).

כאשר אנו מבצעים טיפול בביו-משוב על הפעילות המוחית של האדם נוהגים לכנות זאת "נוירופידבק"- וכך נעשה אף אנו.יש סוגים שונים של נוירופידבק ואנו נתמקד בזה המבוסס על הפעילות החשמלית של המוח. ברור מאליו כי האות החשמלי המתקבל מן המוח שהוא התוצר של המיצוע של פוטנציאלים חשמליים שמקורם בפעילות תאי העצב אינו מקור הבעיה בה אנו מבקשים לטפל- הבעיה היא בתפקודם של תאי עצב באיזורי מוח שונים ואילו האותות החשמליים הינם הביטוי לתפקוד הלא תקין של איזורי המוח השונים. עם זאת, תאורטית, בשל העובדה שהמערכת הנדונה היא מערכת דינמית מורכבת (COMPLEX במובן המתמטי של המילה) הכוללת מנגנוני משוב רבים (שחלקם החשוב ביותר הם אינהיביטוריים)- הרי שהשפעה על התוצר (קרי הפעילות החשמלית של המוח) יכולה להביא, בשל קיום מנגנוני המשוב, לשינוי תיפקודי של המבנים הפנימיים המוחיים (Buzsaki, 2006). השאלות העולות לאור האמור הינן: כיצד ניתן לעשות זאת? האם התערבות זו יעילה? ובאילו הפרעות? התשובות לשאלות אלה הן מטרת מאמר זה.

טיפול בנוירופידבק מבוסס איפוא על כך שהמטופל משנה ומעצב את הפעילות החשמלית של מוחו, בהסתמך על המשוב הניתן לו מאותות ה electroencephalograph( (EEG. ומכאן שהטיפול אינו חודרני ומבוסס על תהליכי למידה התנהגותיים כגון התניה אופרנטית והתניה קלאסית. ככלל התהליך הטיפולי בנוירופידבק מבוסס על שני שלבים:

א. מיפוי הפעילות החשמלית המוחית של המטופל ותכנון הפרוטוקול הטיפולי.

ב. ביצוע הטיפול בפועל.

נפרט מעט על כל אחד מתחומים אלה ולאחר מכן נביא מספר דוגמאות.

מיפוי הפעילות החשמלית של המוח

רישום ה electroencephalograph ((EEG המתבצע על פני הקרקפת מתאר את הפעילות החשמלית המתרחשת במוח. אות ה EEG הנמדד הוא מורכב ומבטא את הדינמיקה הלא לינארית המורכבת המתרחשת במוח. ככל שיטת הדמיה גם ה EEG אינו אבחנתי ללא אנמנזה מתאימה. עם זאת ניתן לקשור בין תבניות גלים אב-נורמליות המתרחשות במיקום מסויים יחד עם קליניקה מתאימה. כאשר מתקיים משולש זה (קליניקה- מיקום- תדר גלי המוח) ניתן להסיק מסקנות רבות על הפעילות המוחית של האדם.

את אות ה EEG ניתן לנתח לפחות בשתי צורות:

א. ניתוח ויזואלי- שיטה זו בוחנת את תרשים ה EEG, את צורת הגלים ומיקומם. חסרונה העיקרי הוא בסובייקטיביות הקיימת בניתוח מחד ובמקביל בקושי לנתח את האות באופן שייתן תוקף סטטיסטי לממצאים. יתרונה הגדול של שיטה זו היא יכולתה לאתר אירועים קצרים חולפים מחד ויכולתה להסתמך על צורת הגלים בעת ההסתכלות- צורה שנושאת עימה לעיתים אינפורמציה רבה.

ב. ניתוח כמותי- שיטה זו משתמשת באלגוריתמים מתמטיים המבוססים על טרנספורמצית הפוריה (Fourier transform). באופן זה ניתן לפרק את האות המורכב למרכיביו השונים. חלוקה מקובלת היא על פי החלוקה של תדרי הדלתא (0-4 הרץ), תטא (4-8 הרץ), אלפא (8-13 הרץ) ביתא (13-30 הרץ) וגאמא (מעל 30 הרץ). הניתוח הכמותי מאפשר לנו להשוות את בדיקת ה EEG של המטופל הבודד לבסיסי נתונים ייעודיים באוכלוסיה לא קלינית ("נורמלית") וכך ניתן לקבל בדיוק רב את איזורי המוח והתדרים בהם הפעילות החשמלית שונה מהנורמה- ועד כמה סטיה זו מהנורמה מהותית (Thatcher, 1998). ניתוח זה קרוי (QEEG) Quantitative Electroencephalograph.

השימוש ב QEEG מאפשר בניית בסיסי נתונים למגוון גדול של פרמטרים המתארים את הפעילות החשמלית של המוח. יתרונם הגדול הוא גם בעושר היריעה בתיאור הממוצע של הפעילות המוחית וגם ביכולתם לתפוס ולתאר את הדינמיות של פעולת מערכת העצבים. להלן נפרט כמה מפרמטרים אלה:

קרא עוד »

עוגנים כמשמרי הגשר הרופף בין החולה הדמנטי וקרובי משפחתו: האמנם? — חלק ב': חשיבותה של המוסיקה כעוגן

נכתב ע"י פרופ. לוין

בכתבה הקודמת ציינתי כי "…רצוי לקשור בין עוגן או עוגנים נתונים ובין פני קרובי המשפחה בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה ובכל מקרה לא בשלבים מאוחרים מידי". במקרה כזה ציינתי, "…החולה יזהה עדיין היטב את בני משפחתו בעת השראת הקשר בין פניהם לעוגן. חודשים ושנים אחר כך בשעה שהחולה כבר לא יזהה את קרוביו ניתן יהיה להפעיל את העוגן בעת נוכחות בני המשפחה ולאפשר זיהויים". הוספתי גם כי "…אם הדבר אפשרי יש לכך השלכות אנושיות בעלות משקל שכן ניתן לדמיין מצב בו החולה חדל לזהות את בני המשפחה בטרם אלו נפרדו ממנו וביררו עימו נושאים בעלי משקל או שוחחו עימו שיחה רגשית אחרונה מלב אל לב. הפעלת עוגן כזה תאפשר לחולה לשוב ולזהות בני משפחתו ולאלו כאמור להיפרד ממנו וללבן עימו נושאים רגשיים ואחרים".

גרסתי גם כי "…באם הדבר אפשרי הקושיה הראשונה הינה באיזה עוגן לבחור ובאיזה שדה חושי. כאן נרצה לבחור עוגן פשוט להפעלה שיצור גירוי בשדה חושי שנשמר יחסית אף במצבים מאוחרים למדי של המחלה, נרצה כמו כן שהמסלולים העצביים המוחיים המשמשים עוגן זה וקושרים את העוגן אל מערכי הזיכרון ישמרו יחסית אף במצבים מתקדמים של המחלה…"

באופן מעניין יש דיווחים הרומזים כי יכולות ותפקודים מוסיקליים נשמרים יחסית אף בדמנציה מתקדמת, מצב בו תפקודים קוגניטיביים אחרים כבר נפגעו באופן קשה (ראה מראי מקום למטה). מכאן עולה השאלה אם ניתן להשתמש במוסיקה (גירוי שמיעתי) כעוגן למטרה המצוינת למעלה.

נציין כי בהקשר לשימוש במוסיקה בטיפול בחולים דמנטיים, יש הסכמה רחבה יחסית כי בכוחה של המוסיקה לשמש כעוגן להעלאת זיכרונות אוטוביוגרפיים, ועם זאת יש המטילים ספק אם טיפול במוסיקה יכול לתמוך משמעותית באחזקת תפקודים קוגניטיביים כאוריינטציה להתמצאות באירועים פוליטיים וחברתיים עכשוויים בחולים דמנטיים מתקדמים (ראה למשל אוליבר סאקס בספרו מוזיקופיליה:סיפורים על המוסיקה והמוח בהוצאת "מחברות לספרות" בפרק על מוסיקה ודמנציה)

לעומת ספקנים אלו, אני מציע מחד להתנות בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה, עוגן מוסיקלי לפניהם של קרובי המשפחה— בעת שהחולה מזהה עדיין היטב את בני משפחתו ובכל מקרה לא בשלבים מאוחרים מידי— התניה שהיא ספציפית ואינה כוללנית כהתניית עוגנים לאוריינטציה לאירועים פוליטיים וחברתיים עכשוויים. ימים יגידו אם הדבר יישא פרי.

נשאלת כמובן השאלה איזה מוסיקה להתנות ומה מאפייניה בהתייחס לחולה, לסוג הדמנציה שלו ולצפי של איזורי המוח בהם היא נוטה לפגוע.

קרא עוד »